ΦΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΕΥΚΗΣ

Η εισαγωγή του φωτός στενού φάσματος στις αρχές της δεκαετίας του ’80 τον περασμένο αιώνα αναδείχτηκε σε ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα στον τομέα της φωτοθεραπείας.

φωτοθεραπεια featured

Φωτοθεραπεία με μήκη κύματος φωτός στενού φάσματος  – κατάλληλη και για το καλοκαίρι

Εισαγωγή

Η ιδέα της ΝΒ-UVB προήλθε από μία μελέτη του φάσματος δράσης στην ψωρίαση που δημοσιεύτηκε από τους Parrish και συνεργάτες. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι τα μήκη κύματος στο μακρύτερο φάσμα της UVB έχουν πιο ισχυρή δράση κατά της ψωρίασης σε σχέση με τα βραχύτερα μήκη κύματος. Χάρη στην ανάπτυξη των σωλήνων φθορισμού από την εταιρία Philips που εκπέμπουν το περισσότερο φως τους σε στενό φάσμα μεταξύ 310 και 315 nm, με αποκορύφωμα στα 311-313 nm (λαμπτήρες TL01), οι κλινικοί ερευνητές ήταν σε θέση να εφαρμόσουν τη θεωρία στην πράξη. Επακολούθως, πολυάριθμες έρευνες έδειξαν ότι η NB-UVB έχει καλύτερο θεραπευτικό δείκτη σε σχέση με τη συμβατική ευρέως φάσματος υπεριώδη ακτινοβολία Β και φτάνει να είναι σχεδόν τόσο αποτελεσματική όσο η φωτοχημειοθεραπεία (PUVA) στην θεραπεία της ψωρίασης. Δεν προκαλεί έκπληξη ότι λίγο καιρό αργότερα η ΝΒ-UVB δοκιμάστηκε σε διάφορες δερματοπάθειες που ανταποκρίνονται στην υπεριώδη ακτινοβολία, συμπεριλαμβανομένης της λεύκης.

Πρωτοποριακές μελέτες της ΝΒ-UVB για τη λεύκη

Η πρώτη μελέτη για τη χρήση της ΝΒ-UVB σε ενήλικες ασθενείς με λεύκη δημοσιεύτηκε το 1997. Αυτή η μελέτη περιλάμβανε δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία 4 μηνών με τοπική PUVA με τη χρήση γέλης ψωραλενίου 0,005% (n=28) ή με ΝΒ-UVB (n=78). Στο δεύτερο μέρος, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ΝΒ-UVB για 12 μήνες (n=51). Μετά από 4 μήνες θεραπείας, η επαναμελάγχρωση παρατηρήθηκε με μεγαλύτερη συχνότητα στην ομάδα θεραπείας με ΝΒ-UVB (67%) σε σχέση με την ομάδα θεραπείας με τοπική PUVA (46%). Μετά από έναν χρόνο θεραπείας με ΝΒ-UVB δύο φορές την ημέρα, επιτεύχθηκε επαναμελάγχρωση σε 32 από τους 51 ασθενείς (63%) σε ποσοστό μεγαλύτερο του 75%.

Μετά από αυτήν την πρωτοποριακή μελέτη, η ίδια ομάδα συγγραφέων διεξήγαγε μία ανοιχτή μελέτη πάνω στην ΝΒ-UVB σε παιδιά με γενικευμένη λεύκη. Πενήντα ένα παιδιά με μέση ηλικία τα 9,9 έτη υποβλήθηκαν σε θεραπεία με NB-UVB δύο φορές ημερησίως για διάστημα ενός έτους. Επαναμελάγχρωση σε ποσοστό μεγαλύτερο του 75% παρατηρήθηκε στους 27 από τους 51 ασθενείς (53%). Αξιοσημείωτο είναι ότι τα 49 από τα 51 παιδιά (96%) είχαν ενεργή νόσο στο ξεκίνημα της θεραπείας και η νόσος σταθεροποιήθηκε στο 80% των περιπτώσεων μετά τη θεραπεία.

Επιβεβαιωτικές μελέτες πάνω στην NB-UVB για τη λεύκη

Μία αναδρομική ανάλυση 7 ενήλικων ασθενών που είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με NB-UVB τρεις φορές τη βδομάδα, αποκάλυψε επαναμελάγχρωση μεγαλύτερη του 75% στους 5 ασθενείς μετά από έναν μέσο αριθμό 19 θεραπευτικών συνεδριών. Η μέση διάρκεια της νόσου σε αυτούς τους 5 ασθενείς ήταν οι 13 μήνες. Οι άλλοι δύο ασθενείς εμφάνισαν επαναμελάγχρωση σε ποσοστό 50% και 40% μετά από 46 και 48 θεραπευτικές συνεδρίες αντίστοιχα. Η μέση διάρκεια της νόσου σε αυτούς ήταν οι 132 μήνες, που σημαίνει ότι οι ασθενείς με μακροχρόνια νόσο έχουν δυσμενέστερη πρόγνωση. Σε ακόλουθη μελέτη, η ίδια ομάδα συγγραφέων συνόψισε τον βαθμό ανταπόκρισης 71 ασθενών με λεύκη, που είχαν υποβληθεί σε 15-123 θεραπευτικές συνεδρίες με NB-UVB. Σημαντική επαναμελάγχρωση (66-100%) παρατηρήθηκε στο 39%, μέτρια (26-65%) ή ήπια (10-25%) επαναμελάγχρωση στο 22 και 21% των ασθενών αντίστοιχα, και λιγότερη από 10% επαναμελάγχρωση στο 10% των ασθενών. Οι ασθενείς με μεγαλύτερη βελτίωση έτειναν να είχαν υποβληθεί σε μεγαλύτερο αριθμό συνεδριών, συνιστώντας ότι το μάκρος της θεραπείας σχετίζεται θετικά με τον βαθμό της επαναμελάγχρωσης. Και πάλι, οι ασθενείς με σημαντική βελτίωση είχαν μικρότερη διάρκεια της νόσου σε σχέση με όσους είχαν παρουσιάσει μικρότερη θετική ανταπόκριση.

Μία άλλη αναδρομική μελέτη από την Ταϊλάνδη αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της NB-UVB σε 60 Ασιάτες ασθενείς με διαλείπουσα λεύκη (53 με γενικευμένη, 7 με τμηματική). Μετά από 36-175 θεραπείες, στις 25 από τις 60 περιπτώσεις (42%) υπήρξε πάνω από 50% και στις 20 από τις 60 (33%) πάνω από 75% επαναμελάγχρωση στο πρόσωπο, τα μπράτσα και τα πόδια. Κανένας ασθενής δεν παρουσίασε πάνω από 25% επαναμελάγχρωση στις παλάμες και τα πέλματα. Εννέα ασθενείς με ανταπόκριση μεγαλύτερη του 50% παρακολουθήθηκαν στη συνέχεια για ένα μέσο διάστημα 14,5 μηνών. Τέσσερις ασθενείς υποτροπίασαν μετά από 3-24 μήνες.

Είκοσι ένας ασθενείς με συμμετρική λεύκη συμπεριλήφθηκαν σε μία τυχαιοποιημένη συγκριτική μελέτης δεξιάς και αριστερής πλευράς με τη χρήση NB-UVB στο μισό σώμα (κορμός και άκρα) και καμία έκθεση σε ακτινοβολία στο άλλο μισό ως βάση ελέγχου. Η θεραπεία χορηγούταν τρεις φορές τη βδομάδα για είτε 60 θεραπείες, είτε 6 μήνες. Η μέση βελτίωση χάρη στην NB-UVB ήταν 42,9% έναντι 3,3% στην πλευρά ελέγχου μετά από 6 μήνες θεραπείας. Τα κάτω άκρα παρουσίασαν την καλύτερη ανταπόκριση και ακολούθησαν ο κορμός, τα μπράτσα, οι παλάμες και τα πέλματα.

Μία ανοιχτή μελέτη ανέφερε τα θεραπευτικά αποτελέσματα σε γενικευμένη λεύκη μετά από θεραπεία με NB-UVB στην οποία υποβλήθηκαν τρεις φορές τη βδομάδα για διάστημα τουλάχιστον ενός έτους 26 παιδιά της Ινδίας (ηλικίας 5-14 ετών). Δεκαπέντε παιδιά (75%) παρουσίασαν αξιοσημείωτη έως πλήρη επαναμελάγχρωση (>75%), τέσσερα παιδιά σημαντική (50-75%) και ένα παιδί μέτρια (<25%) επαναμελάγχρωση. Το 50% της επαναμελάγχρωσης επιτεύχθηκε κατά μέσο όρο μετά από 34 θεραπείες. Η μέση διάρκεια της νόσου στα παιδιά με σημαντική έως πλήρη επαναμελάγχρωση ήταν κατά πολύ χαμηλότερη (12,5 μήνες) από αυτήν στα παιδιά με μέτρια ή ήπια βελτίωση (38,8 μήνες). Μετά από 6 μήνες θεραπείας, η νόσος είχε σταθεροποιηθεί σε όλους τους ασθενείς.

 

 

Μία αναδρομική μελέτη που διεξήχθη στην Ταϊλάνδη αξιολόγησε την ανταπόκριση 72 ασθενών με λεύκη (61 με μη-τμηματική, 11 με τμηματική) σε φωτοθεραπεία με NB-UVB 2-3 φορές τη βδομάδα για μέγιστο χρονικό διάστημα ενός έτους. Άριστη ανταπόκριση (75-100% επαναμελάγχρωση) επιτεύχθηκε σε 9 ασθενείς (12,5%), καλή ανταπόκριση (50-75% επαναμελάγχρωση) σε 24 (33,3%), μέτρια ανταπόκριση (25-50% επαναμελάγχρωση) σε 20 (27,8%) και χαμηλή ανταπόκριση σε 19 (26,4%) από τους ασθενείς.

Η μεγαλύτερη ανοιχτή έρευνα που έχει διεξαχθεί μέχρι στιγμής, περιλάμβανε 110 ασθενείς (97 με μη-τμηματική, 13 με τμηματική), οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ΝΒ-UVB δύο φορές τη βδομάδα για 2,5-19,5 μήνες (μέσος χρόνος 7,8 μήνες). Στην ομάδα με τη μη-τμηματική λεύκη, το 48% των ασθενών παρουσίασε σημαντική ανταπόκριση (>75% επαναμελάγχρωση), το 27% μέτρια ανταπόκριση (25-75% επαναμελάγχρωση) και το 25% ήπια ανταπόκριση (<25% επαναμελάγχρωση). Όταν αξιολογήθηκαν ανά περιοχή, τα καλύτερα αποτελέσματα είχαν επιτευχθεί στο πρόσωπο και ακολουθούσαν ο κορμός και τα άκρα. Τα λιγότερο καλά αποτελέσματα παρατηρήθηκαν στις βλάβες των παλαμών και των πελμάτων που στην καλύτερη περίπτωση είχαν παρουσιάσει μέτρια ανταπόκριση. Όπως είχε αναφερθεί και σε παλιότερες έρευνες, η διάρκεια της νόσου ήταν αντιστρόφως ανάλογη με τον βαθμό επαναμελάγχρωσης που επέφερε η θεραπεία. Στην ομάδα με την τμηματική λεύκη, όλοι εκτός από ένας ασθενής παρουσίασαν μέχρι ήπια ανταπόκριση σε οποιαδήποτε περιοχή κι αν ήταν η βλάβη.

Μία ανοιχτή, μη-ελεγχόμενη μελέτη από την Ελλάδα ανέφερε στοιχεία για 70 ασθενείς με μη-τμηματική λεύκη που θεραπεύτηκαν για μέγιστο χρονικό διάστημα 1,5 έτους. Αισθητικά αποδεκτή επαναμελάγχρωση (>75%) επετεύχθη στο 34,5% των ασθενών με βλάβες στο πρόσωπο μετά από μία μέση περίοδο θεραπείας 6 μηνών, αλλά μόνο στο 7,4% των ασθενών με βλάβες στο σώμα μετά από μία μέση περίοδο θεραπείας 9,2 μηνών. Η λεύκη στις παλάμες και τα πέλματα εμφάνισε ελάχιστη ή μηδαμινή επαναμελάγχρωση, ενώ οι βλάβες στους αγκώνες και τα γόνατα ανταποκρίθηκαν λιγότερο από τις βλάβες στον κορμό, αλλά περισσότερο από τη λεύκη των άκρων. Προγνωστικοί παράγοντες για καλή ανταπόκριση ήταν οι σκουρόχρωμοι τύποι δέρματος (ΙΙΙ-ΙV) και η έγκαιρη αρχική επαναμελάγχρωση. Είκοσι πέντε ασθενείς παρακολουθήθηκαν στη συνέχεια για διάστημα έως και 4 χρόνια. Επτά ασθενείς (28%) παρέμειναν σταθεροί πάνω από 1-4 χρόνια, ενώ 18 ασθενείς (72%) υποτροπίασαν μετά από 1-3,5 χρόνια.

Οι μεταβλητές που επηρεάζουν την κλινική ανταπόκριση της λεύκης αξιολογήθηκαν σε μία ανοιχτή, μη-ελεγχόμενη μελέτη στην Ιταλία σε 60 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ΝΒ-UVB για 6-24 μήνες. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν στο πρόσωπο και ακολούθησαν ο λαιμός, ο κορμός και τα άκρα. Οι παλάμες και τα πέλματα ήταν οι περιοχές με τα λιγότερο ικανοποιητικά αποτελέσματα. Οι βλάβες στον λαιμό και τα άνω και κάτω άκρα ανταποκρίθηκαν καλύτερα στους ασθενείς στους οποίους η λεύκη είχε εκδηλωθεί πιο πρόσφατα. Το αποτέλεσμα της θεραπείας είχε σχέση και με τη διάρκεια της θεραπείας, καθώς τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονταν με τον αυξανόμενο αριθμό συνεδριών έκθεσης στην ακτινοβολία ΝΒ-UVB.

Τεκμηριώνεται καλά από όλες αυτές τις μελέτες ότι η ΝΒ-UVB είναι μία πολύ χρήσιμη θεραπεία για τους ασθενείς με διάχυτη ή ενεργή λεύκη. Η σωστή επιλογή ασθενούς και η σωστή πληροφόρηση είναι καθοριστικές για το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Μπορεί να χρειαστούν αρκετοί μήνες μέχρι να γίνει ορατή μία αξιοσημείωτη επαναμελάγχρωση. Οι ασθενείς με μεγάλες περιοχές λεύκης μπορεί να χρειαστούν έως και 2 χρόνια συνεχούς θεραπείας για να αποκτήσουν ένα αισθητικά ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Οι ακόλουθες παράμετροι βρέθηκαν σε αρκετές, αλλά όχι σε όλες τις μελέτες ότι καθορίζουν την κλινική ανταπόκριση: το σημείο της δερματικής βλάβης, με την περιοχή του προσώπου και του λαιμού να εμφανίζουν σχεδόν πάντα το καλύτερο ποσοστό επαναμελάγχρωσης, τη διάρκεια της νόσου, τον φωτότυπο του δέρματος, την έγκαιρη επαναμελάγχρωση και τη διάρκεια της επαναμελάγχρωσης. Η έκταση της νόσου και η δραστηριότητά της στο ξεκίνημα της θεραπείας δεν μοιάζουν να επηρεάζουν τις πιθανότητες της επαναμελάγχρωσης.

Ένα από τα βασικά ερωτήματα παραμένει σε ό,τι αφορά τη διάρκεια του θεραπευτικού αποτελέσματος. Τα ποσοστά υποτροπής μετά την παύση της θεραπείας δεν έχουν εξακριβωθεί μέχρι στιγμής σε μεγάλες μακροχρόνιες μελέτες παρακολούθησης. Οι παρατηρήσεις μικρών δειγμάτων ασθενών που παρακολουθήθηκαν για 3,5 χρόνια μετά τη θεραπεία, δείχνουν ότι, σε σχέση με τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης, το 20-70% των ασθενών θα αναπτύξει ξανά λεύκη στις περιοχές που είχαν επαναχρωματιστεί μέσω θεραπείας.

Η αποτελεσματικότητα της ΝΒ-UVB αντί άλλων φωτοθεραπευτικών μεθόδων

Μετά την καθιέρωση της ΝΒ-UVB για την αντιμετώπιση της λεύκης, μία προφανής πρόκληση ήταν η αξιολόγηση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητάς της σε σχέση με αυτήν άλλων φωτοθεραπευτικών μεθόδων, και πιο συγκεκριμένα της φωτοχημειοθεραπείας. Για τον σκοπό αυτό, διάφορες μελέτες έχουν διεξαχθεί μέχρι τώρα.

Σε μία αμφίπλευρη συγκριτική μελέτη, η ΝΒ-UVB συγκρίθηκε με την PUVA (από του στόματος 8-μεθοξυψωραλένιο (8-ΜΟΡ) και UVA) σε 15 ενήλικες ασθενείς με συμμετρική λεύκη. Μετά από 60 συνεδρίες, η κλινική ανταπόκριση και στις δύο θεραπείες δεν διέφερε σημαντικά.

Μία αναδρομική σύγκριση ανάμεσα σε 38 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με από του στόματος PUVA και 31 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ΝΒ-UVB έδειξε σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα για την ομάδα της ΝΒ-UVB. Στην ομάδα της PUVA, σημαντική έως πλήρης βελτίωση παρατηρήθηκε στο 23,6%, μέτρια βελτίωση στο 36,8%, μηδενική έως ήπια επαναμελάγχρωση στο 2,6% και επιδείνωση στο 7% των ασθενών. Τα ποσοστά για την ομάδα της ΝΒ-UVB ήταν 41,9, 32,2, 25,9 και 0% αντίστοιχα.

Μία άλλη τυχαιοποιημένη μελέτη συνέκρινε την εντοπισμένη θεραπεία με ΝΒ-UVB τρεις φορές τη βδομάδα με από του στόματος τριμεθυλοψωραλένιο (TMP) UVA σε 50 ασθενείς με μη-τμηματική λεύκη. Η μέση διάρκεια θεραπείας ήταν 6,3 μήνες για την ομάδα της ΝΒ-UVB και 5,6 μήνες για την ομάδα της ΤΜΡ UVA. Και οι δύο μελέτες ανέφεραν ότι η ΝΒ-UVB ήταν ανώτερη της ΤΜΡ UVA, σε επίπεδο σταθερότητας των αποτελεσμάτων αλλά και σε επίπεδο δραστικότητας απέναντι στην ενεργή και τη σταθεροποιημένη νόσο.

Πρόσφατα, δημοσιεύτηκε η πρώτη τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη για την αποτελεσματικότητα της NB-UVB σε σύγκριση με την από του στόματος στόματος 8-ΜΟΡ (ή 5-ΜΟΡ) UVA σε 50 ασθενείς με μη-τμηματική λεύκη. Η θεραπεία χορηγούταν δύο φορές τη βδομάδα, και οι αξιολογήσεις πραγματοποιούνταν κάθε 16 συνεδρίες. Στο τέλος της μελέτης, η ομάδα της PUVA είχε λάβει έναν μέσο αριθμό 47 θεραπευτικών συνεδριών σε αντίθεση με 97 θεραπείες στην ομάδα της NB-UVB. Αυτή η διαφορά προκάλεσε υποψίες ότι ήταν η αιτία για τις διαφορές που παρατηρήθηκαν στην αποτελεσματικότητα και τις παρενέργειες. Το 64% των ασθενών της ομάδας της ΝΒ-UVB εμφάνισαν άνω του 50% βελτίωση σε σύγκριση με μόλις 36% των ασθενών στην ομάδα της PUVA. Επιπλέον, από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε περισσότερες από 48 θεραπευτικές συνεδρίες, η μείωση της αποχρωματισμένης επιφάνειας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα της ΝB-UVB σε σχέση με την ομάδα της PUVA. Η χρωματική σύγκριση του επαναχρωματισμένου δέρματος ήταν άριστη σε όλους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με NB-UVB, αλλά μόνο στο 44% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με PUVA. Το ξεκάθαρο συμπέρασμα αυτής της μελέτης ήταν ότι η NB-UVB είναι ανώτερη συγκριτικά με την από του στόματος PUVA για τη μη-τμηματική λεύκη.

Μία μικρή, ανοιχτή, τεσσάρων τετάρτων συγκριτική μελέτη αξιολόγησε την ΝΒ-UVB σε σχέση με την ευρέως φάσματος υπεριώδη ακτινοβολία Β (BB-UVB) σε συνδυασμό με καλσιποτριόλη ή με ψευδοφαρμάκο σε εννέα ασθενείς με γενικευμένη συμμετρική λεύκη. Η NB-UVB δόθηκε στο άνω μέρος του σώματος μέχρι τον ομφαλό και η BB-UVB στο κάτω μέρος του σώματος. Οι ακτινοβολίες πραγματοποιούνταν τρεις φορές τη βδομάδα κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών και δύο φορές τη βδομάδα στη συνέχεια. Επιπροσθέτως, η καλσιποτριόλη εφαρμοζόταν μία φορά το απόγευμα στις βλάβες της λεύκης στη δεξιά πλευρά του σώματος και η αλοιφή με ψευδοφάρμακο στην αριστερή πλευρά. Μετά από έξι μήνες θεραπείας, κανένας από τους ασθενείς δεν εμφάνισε βελτίωση στο κάτω μέρος του σώματος, αποκαλύπτοντας ότι ούτε η BB-UVB και η καλσιποτριόλη ξεχωριστά, αλλά ούτε και ο συνδυασμός τους υπήρξε θεραπευτικά αποτελεσματικός. Στη συνέχεια, η χρήση BB-UVB διεκόπη και η NB-UVB εφαρμόστηκε σε όλο το σώμα. Στο τέλος της θεραπείας (12 μήνες), καμία διαφορά στην επαναμελάγχρωση δεν παρατηρήθηκε ανάμεσα στις περιοχές όπου είχε εφαρμοστεί η καλσιποτριόλη και το ψευδοφάρμακο, αποκαλύπτοντας ότι η καλσιποτριόλη απέτυχε να ενισχύσει την ανταπόκριση στην NB-UVB.

Συνοπτικά, η πλειονότητα των συγκριτικών μελετών έχει δείξει ότι η NB-UVB είναι πιο αποτελεσματική από άλλες φωτοθεραπευτικές μεθόδους. Επομένως, τα περισσότερα θεραπευτικά κέντρα σήμερα θεωρούν την φωτοθεραπεία με NB-UVB ως την πρώτης γραμμής θεραπεία για τη γενικευμένη λεύκη. Συγκριτικές μελέτες της NB-UVB με το excimer laser ή το excimer light συζητιούνται σε ό,τι αφορά την εντοπισμένη θεραπεία της λεύκης.

 

 

Η NB-UVB σε συνδυασμό με τοπικές θεραπείες

Κορτικοστεροειδή, αναστολείς της καλσινευρίνης, ανάλογα της βιταμίνης D και σκευάσματα που περιέχουν ψευδοκαταλάση ή έναν συνδυασμό καταλάσης και υπεροδειξίου της δισμουτάσης έχουν χρησιμοποιηθεί ως τοπικές θεραπείες για τη λεύκη με διαφορετικά και αρκετές φορές διφορούμενα αποτελέσματα. Πέρα από τη χρήση τους ως μονοθεραπεία, πολλές μελέτες έχουν ερευνήσει τον συνδυασμό αυτών των παραγόντων με τη NB-UVB με στόχο την επιτάχυνση και την ενίσχυση της θεραπευτικής ανταπόκρισης στην φωτοθεραπεία.

Αναφορά ενός περιστατικού από την Ινδία περιέγραψε τη θεραπεία με NB-UVB τρεις φορές τη βδομάδα σε συνδυασμό με κρέμα καλσιποτριόλης στο δεξί κάτω άκρο και σε συνδυασμό με κρέμα ψευδοφαρμάκου στο αριστερό κάτω άκρο. Στο τέλος των έξι μηνών, η επαναμελάγχρωση ήταν σχεδόν πλήρης στο δεξί άκρο, ενώ ήταν λιγότερη από 50% στην πλευρά όπου είχε γίνει επάλειψη με το ψευδοφάρμακο.

Ακολούθως, αρκετές άλλες μελέτες αξιολόγησαν τη χρησιμότητα του συνδυασμού NB-UVB με επάλειψη καλσιποτριόλης (καλσιποτριένη) ή τακαλσιτόλης μία ή δύο φορές την ημέρα σε μικρές ομάδες ασθενών. Οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες ήταν ανοιχτές και μη-ελεγχόμενες και δεν ξεπέρασαν σε διάστημα τους έξι μήνες. Η χρήση NB-UVB τρεις φορές τη βδομάδα σε συνδυασμό με καλσιποτριόλη δύο φορές ημερησίως σε όλες τις βλάβες της λεύκης στην αριστερή πλευρά του σώματος των ασθενών, έφερε καλύτερα αποτελέσματα στους 6 από τους 17 ασθενείς. Η περίοδος της μελέτης δεν ήταν αποσαφηνισμένη, αλλά φαίνεται ότι ορισμένοι ασθενείς υποβλήθηκαν σε 116 θεραπείες με NB-UVB (ή περισσότερες). Σε μία άλλη ανοιχτή μελέτη σε 24 ασθενείς, η χρήση καλσιποτριόλης δύο φορές την ημέρα βρέθηκε να ενισχύει την αποτελεσματικότητα της NB-UVB. Σχεδόν τα δύο τρίτα των ασθενών είχαν έγκαιρη έναρξη της επαναμελάγχρωσης με τη συνδυαστική θεραπεία. Μετά από 6 μήνες αγωγής, το συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης ήταν 51% για τη συνδυαστική θεραπεία και 39% για την NB-UVB μόνο. Επίσης, αναφέρθηκε μεγαλύτερη έκταση επαναμελάγχρωσης και αύξηση του ποσοστού ανταπόκρισης για τη χρήση NB-UVB σε συνδυασμό με τακαλσιτόλη. Σε μία τυχαιοποιημένη, τυφλή προς τον ερευνητή, αμφίπλευρη συγκριτική μελέτη, 32 ζευγάρια συμμετρικών βλαβών λεύκης εκτέθηκαν δύο φορές τη βδομάδα σε ακτινοβολία NB-UVB. Επιπροσθέτως, μία καθορισμένη δόση τακαλσιτόλης εφαρμοζόταν μία φορά κάθε απόγευμα στη μία βλάβη από το κάθε ζεύγος. Καθ’ όλη τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης, η συνδυαστική θεραπεία παρείχε σημαντικά υψηλότερο βαθμό επαναμελάγχρωσης σε σύγκριση με την εφαρμογή μονάχα NB-UVB. Οι βλάβες που θεραπεύτηκαν με την συνδυαστική θεραπεία, επαναχρωματίστηκαν και συντομότερα και σε μεγαλύτερη έκταση. Αντιθέτως, κανένα αποτέλεσμα δεν παρατηρήθηκε με τη χρήση κρέμας καλσιποτριόλης δύο φορές την ημέρα σε συνδυασμό με NB-UVB δύο ή τρεις φορές τη βδομάδα σε τυφλή προς τον ερευνητή μελέτη σε 20 ασθενείς μετά από θεραπεία 6-12 μηνών. Δύο ακόλουθες μελέτες ανέφεραν επίσης αρνητικά ευρήματα. Η εφαρμογή καλσιποτριόλης μία φορά την ημέρα δεν ενίσχυσε την επαναμελάγχρωση που επήλθε από τη θεραπεία με NB-UVB, όταν αυτή χορηγήθηκε για διάστημα ενός έτους. Μία άλλη έρευνα συνέκρινε τη μονοθεραπεία με NB-UVB (σε 24 ασθενείς) με τον συνδυασμό NB-UVB και εφαρμογή καλσιποτριόλης δύο φορές την ημέρα (σε 13 ασθενείς). Καμία σημαντική διαφορά δεν παρατηρήθηκε στην επαναμελάγχρωση ανάμεσα στις δύο ομάδες μετά από 30 συνεδρίες φωτοθεραπείας.

Μία μικρή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με ψευδοφάρμακο, διπλά τυφλή μελέτη συνέκρινε τη χρήση NB-UVB με τακρόλιμους (tacrolimus) αντί της χρήσης NB-UVB με ψευδοφάρμακο για τη θεραπεία γενικευμένης λεύκης. Ζεύγη βλαβών λεύκης σε εννέα ασθενείς υποβάλλονταν τρεις φορές τη βδομάδα σε θεραπεία με NB-UVB σε συνδυασμό με εφαρμογή δύο φορές ημερησίως είτε τακρόλιμους 0,1%, είτε βαζελίνης για συνολικό διάστημα 12 εβδομάδων. Σε γενικές γραμμές, και οι δύο πλευρές εμφάνισαν βελτίωση χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στην τακρόλιμους και το ψευδοφάρμακο. Σε μία ανοιχτή, μη-ελεγχόμενη μελέτη στην οποία συμπεριλήφθηκαν 110 ασθενείς με 403 βλάβες, η εφαρμογή αλοιφής τακρόλιμους μία φορά ημερησίως συνδυάστηκε με τη χρήση NB-UVB δύο φορές τη βδομάδα για διάστημα 16 βδομάδων. Επαναμελάγχρωση σε ποσοστό άνω του 50% παρατηρήθηκε στο 42% των βλαβών. Λόγω της μη-ελεγχόμενης φύσης της μελέτης, είναι αδύνατον να αξιολογηθεί η επιπρόσθετη δράση που μπορεί να είχε η τακρόλιμους σε αυτήν τη μελέτη.

Μετά από μία αρχική μελέτη για τα οφέλη της ψευδοκαταλάσης σε συνδυασμό με βραχυπρόθεσμη έκθεση σε UVB, καμία επίδραση του συνδυασμού ψευδοκαταλάσης και NB-UVB δεν εντοπίστηκε σε μετέπειτα διερευνητική μελέτη. Και οι δύο μελέτες ήταν μικρές, ανοιχτές και μη-ελεγχόμενες. Μία μικρή, διπλά τυφλή, συγκριτική μελέτη για τη θεραπεία με NB-UVB σε συνδυασμό είτε με γέλη που περιείχε καταλάση και υπεροξείδιο δισμουτάσης (Vitix®), είτε με ψευδοφάρμακο (μόνο το έκδοχο) έδειξε κάποια επίδραση του αληθινού σκευάσματος. Ωστόσο, σύμφωνα με τον τελευταίο συγγραφέα αυτής της πληροφορίας, αυτό το νέο προϊόν δεν αποδείχθηκε έκτοτε να είναι αποτελεσματικό στην ενίσχυση της επαναμελάγχρωσης που επιφέρει η NB-UVB (Ortonne, προσωπική επικοινωνία). Μία πρόσφατη, μικρή έρευνα περιέγραψε επίσης τη χρήση αυτού του προϊόντος σε συνδυασμό με NB-UVB. Λόγω όμως του ανοιχτού, μη-ελεγχόμενου σχεδιασμού αυτής της μελέτης, ο συσχετισμός των στοιχείων δεν μπορεί να ερμηνευθεί.

Καμία έρευνα δεν έχει πραγματοποιηθεί μέχρι στιγμής για τον συνδυασμό NB-UVB με τοπικά κορτικοστεροειδή.

Συνοπτικά, υπάρχουν ορισμένες αποδείξεις ότι η ταυτόχρονη θεραπεία με ανάλογα βιταμίνης D μπορεί να επιταχύνει και να ενισχύσει την ανταπόκριση στην NB-UVB σε ένα ποσοστό ασθενών. Ωστόσο, χρειάζονται μεγαλύτερης κλίμακας ελεγχόμενες μελέτες για μεγαλύτερες περιόδους θεραπείας προκειμένου να επιβεβαιωθεί αυτή η πεποίθηση. Υπάρχουν ελάχιστα διαθέσιμα στοιχεία και χαμηλού επιπέδου αποδείξεις για τον συνδυασμό της NB-UVB με άλλες τοπικές θεραπείες, εμποδίζοντας έτσι μία καλά τεκμηριωμένη εκτίμηση.

Η NB-UVB σε συνδυασμό με βιταμίνες και αντιοξειδωτικά

Αξιολογήθηκε ο συνδυασμός φυλλικού οξέως και βιταμίνης Β12 με την NB-UVB. Μία ομάδα 13 ασθενών εκτέθηκε σε NB-UVB δύο φορές τη βδομάδα για έναν χρόνο, ενώ μία άλλη ομάδα 14 ασθενών λάμβανε επιπροσθέτως δύο φορές την ημέρα 1000μg βιταμίνη Β12 και 5mg φυλλικό οξύ. Μετά από 12 μήνες, τα μέγιστα ποσοστά επαναμελάγχρωσης δεν διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες.

Η επίδραση του συμπληρώματος με ένα ισορροπημένο μίγμα αντιοξειδωτικών που περιείχε α-λιποϊκό οξύ, βιταμίνες C και Ε, και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα σε συνδυασμό με θεραπεία με NB-UVB διερευνήθηκε σε μία τυφλά διπλή, ελεγχόμενη με ψευδοφάρμακο μελέτη. Η χορήγηση του μίγματος αντιοξειδωτικών ή του ψευδοφαρμάκου, δύο φορές την ημέρα, ξεκίνησε οχτώ βδομάδες πριν την έναρξη της φωτοθεραπείας και έκτοτε συνεχίστηκε μαζί με θεραπεία NB-UVB που χορηγούταν δύο φορές τη βδομάδα. Μετά από έξι μήνες συνδυαστικής θεραπείας, το 47% των ασθενών στην ομάδα που λάμβανε το μίγμα αντιοξειδωτικών ουσιών εμφάνισε επαναμελάγχρωση μεγαλύτερη του 75% και το 23,5% παρουσίασε επαναμελάγχρωση σε ποσοστό 50-75%. Στην ομάδα που λάμβανε το ψευδοφάρμακο, το 18% των ασθενών πέτυχε επαναμελάγχρωση μεγαλύτερη του 75% ή 50-75%. Ο μέσος αριθμός θεραπειών που χρειάστηκαν για να επέλθει επαναμελάγχρωση σε ποσοστό 50% ήταν 18 στην ομάδα του μίγματος αντιοξειδωτικών και 23 στην ομάδα του ψευδοφαρμάκου.

Το φυτό πολυπόδι (Polypodium leycotomos) είναι ένα αντιοξειδωτικό και ανοσορυθμιστικό φυτικό εκχύλισμα. Δεδομένου του παθογόνου ρόλου του οξειδωτικού στρες και της αυτοανοσίας στη λεύκη, η θεραπευτική δύναμη του πολυποδιού σε συνδυασμό με NB-UVB εξετάστηκε σε μία τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με ψευδοφάρμακο μελέτη. Πενήντα ασθενείς έλαβαν είτε κάψουλες με 250mg πολυπόδι, είτε ψευδοφάρμακο τρεις φορές την ημέρα σε συνδυασμό με NB-UVB δύο φορές τη βδομάδα. Την 26η βδομάδα, παρατηρήθηκε τάση σε μία περιοχή του σώματος προς περισσότερη επαναμελάγχρωση στην ομάδα του πολυποδιού. Η μέση αθροιστική δόση NB-UVB ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Οι ασθενείς με τύπο δέρματος ΙΙ και ΙΙΙ έδειξαν να επωφελούνται περισσότερο από το πολυπόδι σε σχέση με όσους είχαν πιο σκουρόχρωμους τύπους δέρματος.

Πρακτικές πλευρές της θεραπείας με NB-UVB

Η NB-UVB αποτελεί αυτή τη στιγμή πρώτης γραμμής θεραπεία για την πρόκληση επαναμελάγχρωσης σε γενικευμένη λεύκη που πλήττει πολλαπλές ή μεγάλες περιοχές του σώματος και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμα για να σταματήσει την πρόοδο της νόσου στην ενεργή λεύκη. Η φωτοθεραπεία με NB-UVB είναι κατά βάση εύκολη στην εφαρμογή ακόμα κι αν είναι υποχρεωτική η δοσιμετρία για την επίτευξη των βέλτιστων αποτελεσμάτων. Σε επίπεδο φωτοευαισθησίας, οι ασθενείς με λεύκη θεωρούνται κατά παράδοση ότι έχουν τύπο δέρματος Ι και κατά συνέπεια λαμβάνουν πολύ χαμηλές αρχικές δόσεις NB-UVB που κυμαίνονται από 150 έως 250mJ/cm2 προς αποφυγήν πρόκλησης σοβαρών ηλιακών εγκαυμάτων. Παρ’ όλα αυτά, σε μία πρόσφατη μελέτη, αυτή η προσέγγιση αμφισβητήθηκε. Αποδείχτηκε ότι η ερυθηματώδης ευαισθησία σε δέρμα με λεύκη εξαρτάται από τον τύπο του δέρματος, με τους πιο σκουρόχρωμους τύπους να ανέχονται καλύτερα τις υψηλές δόσεις UVB σε σχέση με τους ασθενείς που έχουν πιο ανοιχτόχρωμη επιδερμίδα. Επιπλέον, οι τιμές της ελάχιστης ερυθηματογόνου δόσης (MED) σε δέρμα με λεύκη ήταν κατά μέσο όρο μόνο 35% (95% CI = 31-39%) χαμηλότερες από αυτές στο φυσιολογικό δέρμα του ίδιου ατόμου. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα και την εμπειρική γνώση, υπάρχει μια τάση αυτές τις μέρες έναρξης της θεραπείας της λεύκης με υψηλότερες δόσεις NB-UVB (50% της MED του φυσιολογικού δέρματος). Επακολούθως, η δόση έκθεσης θα πρέπει να προσαρμόζεται με την φωτοπροσαρμογή του δέρματος που δέχεται την ακτινοβολία, με αύξηση των δόσεων κατά 10-20%, με στόχο την πρόκληση και τη διατήρηση μιας ήπιας ερυθηματογόνου αντίδρασης στην περιοχή της δερματικής βλάβης. Η θεραπεία δίνεται κανονικά δύο ή τρεις φορές τη βδομάδα και συνεχίζεται για όσο καιρό υπάρχει εξελισσόμενη επαναμελάγχρωση. Στην περίπτωση που η φωτοθεραπεία NB-UVB έχει χρησιμοποιηθεί αρχικά για το σταμάτημα προόδου της νόσου, μπορεί να είναι αρκετή η 3μηνη διάρκεια. Η διακοπή της θεραπείας θα πρέπει να εξεταστεί αν έχει επιτευχθεί μηδενική ή ελάχιστη επαναμελάγχρωση μέσα σε 4-6 μήνες θεραπείας ή αν δεν υπάρχει περαιτέρω βελτίωση μέσα σε 3 μήνες συνεχούς έκθεσης σε NB-UVB.

Έχοντας ξεκινήσει από το Vilitigo European Task Force, αυτή τη στιγμή υπάρχει σε εξέλιξη μία πολυκεντρική μελέτη της φωτοθεραπείας που συγκρίνει το συμβατικό πρωτόκολλο συνεχούς θεραπείας με επαναλαμβανόμενους κύκλους έναρξης-διακοπής της θεραπείας (2 μήνες θεραπεία, 1 μήνας διάλειμμα). Το πρωτόκολλο βασίζεται στους θεωρητικούς ισχυρισμούς ότι η διαλείπουσα ακτινοβολία μπορεί να προκαλέσει μία πιο αποτελεσματική διέγερση του πολλαπλασιασμού των μελανοκυττάρων σε σχέση με τη συνεχή θεραπεία.

 Στοχευμένη φωτοθεραπεία

Η φωτοθεραπεία, η οποία χορηγείται παραδοσιακά με ψωραλένιο συν UVA (PUVA) ή πιο πρόσφατα με NB-UVB, αποτελεί τον στυλοβάτη για την αντιμετώπιση της γενικευμένης λεύκης. Παρ’ όλα αυτά, αυτές οι θεραπείες έχουν σχετιστεί με εγκαύματα και γήρανση του δέρματος, όταν χορηγούνται μακροχρόνια. Στη συμβατική NB-UVB, όπως και σε οποιονδήποτε άλλο τύπο φωτοθεραπείας, η υπεριώδης ακτινοβολία χορηγείται με τη χρήση ενός όρθιου μηχανήματος για όλο το σώμα, με τέτοιον τρόπο που το φυσιολογικό, ανεπηρέαστο δέρμα εκτίθεται αναπόφευκτα στην υπεριώδη ακτινοβολία, με αποτέλεσμα να υπάρχουν διάφορες ανεπιθύμητες παρενέργειες.

Πρόσφατα, έχουν καταβληθεί προσπάθειες για να αναπτυχθούν θεραπευτικές συσκευές που ρίχνουν ακτινοβολία, τόσο λέιζερ όσο και ασύμφωνη, επιλεκτικά πάνω στις βλάβες. Με τη χρήση συσκευών φωτοθεραπείας ικανές να εκπέμπουν ακτινοβολία με πιο στοχευμένο τρόπο και υψηλότερες ροές ενέργειας, οι βλάβες μπορούν να θεραπευτούν επιλεκτικά, με το φυσιολογικό δέρμα να μένει ανεπηρέαστο.

Lasers

Excimer Laser 308nm

Το excimer laser αποτελεί την τελευταία εξέλιξη στον τομέα της εντοπισμένης φωτοθεραπείας. Εκπέμπει μήκος κύματος 308nm και μοιράζεται τις φυσικές ιδιότητες των lasers: μονοχρωματική και σύμφωνη δέσμη φωτός, εντοπισμένη θεραπεία στόχου, και ικανότητα απόδοσης υψηλών ροών. Το excimer laser 308nm πρωτοχρησιμοποιήθηκε στη δερματολογία το 1997 για τη θεραπεία της ψωρίασης. Έκτοτε, πολλές έρευνες έχουν αξιολογήσει αυτή τη νέα συσκευή για έναν αριθμό δερματολογικών παθήσεων. Η ψωρίαση και η λεύκη έχουν διερευνηθεί διεξοδικά, και η χρήση των excimer lasers και για τις δύο παθήσεις έχει εγκριθεί πλέον από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA).

Το excimer laser εκπέμπει σε μήκος κύματος 308nm, που παράγεται με τη χρήση αερίων ξένου και χλωρίου. Η διάδοση της δέσμης φωτός επιτυγχάνεται με τη χρήση ενός οδηγού υγρού φωτός (liquid light guide – LLG). Η διάμετρος της δέσμης είναι ρυθμιζόμενη από 14 έως 30mm ανάλογα με το μοντέλο που χρησιμοποιείται. Αυτά τα τεχνικά χαρακτηριστικά παρέχουν πολλά πλεονεκτήματα σε αυτό το laser σε σχέση με τις συμβατικές φωτοθεραπείες. Οι υψηλές ροές που εκπέμπονται, μπορεί να είναι χρήσιμες για τις παχιές πλάκες της ψωρίασης, αλλά όχι για τη λεύκη, όπου μονάχα χαμηλές ροές χρησιμοποιούνται. Είναι επίσης δυνατό το επιλεκτικό σβήσιμο της δέσμης φωτός και επομένως η εντοπισμένη θεραπεία μονάχα της πληγείσας περιοχής και όχι του υγιούς δέρματος. Συγκεκριμένα στη λεύκη, αυτή η δυνατότητα περιορίζει το δυσάρεστο μαύρισμα της περιοχής γύρω από τη βλάβη, κάτι που συχνά παρατηρείται σε άλλες φωτοθεραπείες. Ο οδηγός υγρού φωτός καθιστά επίσης ευκολότερη την πρόσβαση περιοχών που είναι συνήθως δύσκολο να θεραπευτούν, όπως πτυχές και βλεννογόνους. Στα μειονεκτήματα περιλαμβάνεται το γεγονός ότι το περιορισμένο μέγεθος της δέσμης σημαίνει ότι οι μεγάλες επιφάνειες (>20% της συνολικής επιφάνειας του σώματος) δεν μπορούν να θεραπευτούν, όπως και το κόστος αγοράς και συντήρησης αυτών των συσκευών που είναι σχετικά ακριβό.

Χάρη στη δυνατότητα επιλογής στόχου και τις προ-χρωστικές ιδιότητές του, το excimer laser 308nm αποτελεί μία ενδιαφέρουσα νέα προσέγγιση στη θεραπεία της λεύκης. Η χρήση του excimer laser 308nm για τη θεραπεία της λεύκης αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τους Baltas και συνεργάτες. Μεταγενέστερες μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα αυτού του laser για την επαναμελάγχρωση των βλαβών της λεύκης. Οι Spencer και συνεργάτες ανέφεραν πρόσφατα ότι το excimer laser 308nm μπορεί να αποτελέσει μία νέα θεραπευτική επιλογή για τη διαχείριση της λεύκης, επιφέροντας επαναμελάγχρωση στις κηλίδες της λεύκης σε λιγότερο χρόνο σε σχέση με άλλες μεθόδους. Με αυτήν την θεραπεία, η μελάγχρωση μπορεί να ξεκινήσει μετά από μόλις πέντε συνεδρίες και να αυξηθεί με τη συνέχιση της θεραπείας. Οι χαμηλές ροές ενέργειας (από 50 έως 200mJ/cm2) έχουν χρησιμοποιηθεί από μία έως τρεις συνεδρίες τη βδομάδα για διάστημα 1-6 μηνών, ανάλογα με τη μελέτη.

Ανάμεσα στους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία, το σημείο των βλαβών μοιάζει να παίζει καθοριστικό ρόλο. Στη μελέτη τους, οι Taneja και συνεργάτες αναφέρουν επαναμελάγχρωση σε ποσοστό τουλάχιστον 75% σε όλες τις βλάβες στην περιοχή του προσώπου έναντι καμιάς στις παλάμες και τα πέλματα. Η διαφοροποίηση ορισμένων αναφερθέντων αποτελεσμάτων εξαρτάται σίγουρα από το σημείο των βλαβών-στόχων.

Οι συνεδρίες μπορούν να πραγματοποιούνται μία, δύο ή τρεις φορές τη βδομάδα. Ο βαθμός επαναμελάγχρωσης μοιάζει να σχετίζεται με τον συνολικό αριθμό συνεδριών και όχι με τη συχνότητά τους. Είναι δύσκολο να γνωρίζουμε αν η επαναμελάγχρωση είναι σταθερή, επειδή η παρακολούθηση των υπαρχόντων σειρών είναι σύντομη ή ανύπαρκτη. Μία πρόσφατη μελέτη αναφέρει μηδενικό αποχρωματισμό σε χρονικό διάστημα ενός έτους μετά το τέλος των συνεδριών. Από την άλλη μεριά, οι Passeron και Ortonne αναφέρουν σε ένα πρόσφατο άρθρο ανασκόπησης ότι στη δική τους σειρά παρατηρείται νέος αποχρωματισμός σε ποσοστό 15% μετά από 1-3 χρόνια από το τέλος της θεραπείας.

Η ανεκτικότητα στη θεραπεία είναι συνήθως πολύ καλή και οι άμεσες παρενέργειες περιορίζονται στο ερύθημα και, σε σπάνιες περιπτώσεις, στη δημιουργία φλυκταινών.

Η τοπική τακρόλιμους έχει παρατηρηθεί ότι αυξάνει την αποτελεσματικότητα της φωτοθεραπείας με excimer laser στη λεύκη. Δύο πιλοτικές προοπτικές μελέτες συνέκριναν την αποτελεσματικότητα του excimer laser σε συνδυασμό με αλοιφή τακρόλιμους 0,1% με τη μονοθεραπεία με excimer laser ή το laser σε συνδυασμό με ψευδοφάρμακο. Στην πρώτη σειρά, πραγματοποιήθηκαν δύο προς τρεις συνεδρίες τη βδομάδα. Και στις δύο περιπτώσεις, πραγματοποιήθηκαν συνολικά 24 συνεδρίες και η αλοιφή τακρόλιμους 0,1% εφαρμοζόταν δύο φορές την ημέρα. Τα αποτελέσματα έδειξαν ξεκάθαρα τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και τη συντομότερη ανταπόκριση στη συνδυαστική θεραπεία σε σύγκριση με τη χρήση μονάχα του excimer laser. Αυτός ο συνδυασμός μπορεί να μην χρησιμοποιείται ως συνήθης διαδικασία, καθώς υπάρχει διαμάχη για το αν η τακρόλιμους μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πρόκλησης δερματικών καρκίνων λόγω έκθεσης στην υπεριώδη ακτινοβολία. Ένας άλλος δυνατός συνδυασμός θα ήταν με τοπικά κορτικοστεροειδή, αλλά καμία μελέτη δεν έχει αξιολογήσει μέχρι στιγμής αυτόν τον συνδυασμό.

Laser Ηλίου–Νέου

Τα χαμηλής ενέργειας laser ηλίου-νέου (632,8nm) έχουν χρησιμοποιηθεί σε διάφορες κλινικές θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της διαχείρισης της λεύκης. Η φωτοαντίδραση στην ακτινοβολία της χαμηλής ενέργειας του laser αναφέρεται ότι έχει περισσότερο βιοδιεγερτική παρά θερμική επίπτωση. Μία πρώτη έκθεση δημοσιεύτηκε το 2003. Αυτή η μελέτη ερεύνησε την επίδραση του laser ηλίου-νέου (He-Ne) τόσο in vitro, όσο και in vivo. Οι μελέτες in vitro αποκάλυψαν σημαντική αύξηση στην απελευθέρωση του ινοβλαστικού αυξητικού παράγοντα τόσο από τα κερατινοκύτταρα όσο και τους ινοβλάστες, καθώς και σημαντική αύξηση στην απελευθέρωση του νευρικού αυξητικού παράγοντα από τα κερατινοκύτταρα. Φάνηκε ακόμα ότι η μετανάστευση μελανοκυττάρων ενισχύθηκε είτε απευθείας μέσω της ακτινοβολίας του laser ηλίου-νέου, είτε έμμεσα από μέσο που προήλθε από τα κερατινοκύτταρα που θεραπεύτηκαν με το laser ηλίου-νέου. Επιπλέον, 30 ασθενείς με τμηματική λεύκη στο κεφάλι ή/και στον λαιμό εντάχθηκαν σε αυτήν τη μελέτη. Η ακτινοβολία του laser ηλίου-νέου χορηγήθηκε τοπικά στα 3J/cm2 μία ή δύο φορές τη βδομάδα. Το ποσοστό της περιοχής της επαναμελάγχρωσης χρησιμοποιήθηκε για κλινική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας. Μετά από έναν μέσο όρο 16 θεραπευτικών συνεδριών, παρατηρήθηκε η αρχική επαναμελάγχρωση. Αξιοσημείωτη επαναμελάγχρωση παρατηρήθηκε στο 60% των ασθενών με αλλεπάλληλες θεραπείες. Αυτά τα αποτελέσματα συνιστούν ότι η ακτινοβολία του laser ηλίου-νέου διεγείρει τη μετανάστευση και τον πολλαπλασιασμό των μελανοκυττάρων, την απελευθέρωση των μιτογόνων από τα μελανοκύτταρα, ενώ μπορεί ακόμα να σώσει τα κατεστραμμένα μελανοκύτταρα, παρέχοντας έτσι ένα μικροπεριβάλλον για την πρόκληση επαναμελάγχρωσης της λεύκης. Η ίδια ομάδα απέδειξε ότι το laser ηλίου-νέου προκάλεσε διαφορετικές φυσιολογικές αλλαγές στους μελανοβλάστες σε διαφορετικά στάδια ωρίμανσης και ανασκόπησε τα αρχικά γεγονότα κατά τη διάρκεια επαναμελάγχρωσης της λεύκης με το laser ηλίου-νέου in vitro.

Παρά τα ενδιαφέροντα αποτελέσματα που αποκτήθηκαν από τις κυτταρικές καλλιέργειες και την κλινική βελτίωση που σημειώθηκε στους ασθενείς με τμηματική λεύκη, περαιτέρω κλινικές μελέτες απαιτούνται σε μεγαλύτερες κλίμακες, που να περιλαμβάνουν και τη μη-τμηματική λεύκη, για να επιβεβαιωθεί η ένδειξη για τη χρήση του laser ηλίου-νέου στη λεύκη.

Πηγές φωτός μη-laser

Μονοχρωματική excimer λάμπα ή ακτινοβολία 308nm (MEL 308nm)

Η μονοχρωματική ακτινοβολία 308nm μπορεί να χορηγηθεί μέσω excimer λαμπτήρων. Σε αυτήν την περίπτωση, η αποτελεσματικότητα των νέων μονοχρωματικών πηγών excimer 308nm, με εκπομπή παραπλήσια με αυτή που χρησιμοποιείται στην φωτοθεραπεία NB-UVB, περιγράφηκε αρχικά στη θεραπεία της διαλειπούσας παλαμοπελματιαίας ψωρίασης.

Μία πιλοτική μελέτη αναφέρει ότι 18 από τους 37 ασθενείς με λεύκη πέτυχαν 75% ή μεγαλύτερη επαναμελάγχρωση μετά από έξι μήνες θεραπείας. Η πηγή ακτινοβολίας σε αυτήν τη μελέτη ήταν μία συσκευή XeCI MEL 308nm με πυκνότητα ισχύος 48mW/cm2, που εκπέμφθηκε από απόσταση 15 εκατοστών από το δέρμα, και το πεδίο ακτινοβολίας κάλυπτε μία επιφάνεια 504cm2 με ορθογώνιο σχήμα (36Χ14cm). Με μεγάλο ενδιαφέρον παρατηρήθηκε ικανοποιητική ανταπόκριση στις παλάμες: δύο ασθενείς πέτυχαν επαναμελάγχρωση σε Επίπεδο 3. Αυτή η ανακάλυψη δεν είναι σημαντική, εξαιτίας του περιορισμένου αριθμού ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία στα χέρια σε αυτή τη μελέτη (n=3), όμως μπορεί να αποκαλύπτει την αποτελεσματικότητα υψηλότερων ροών ενέργειας της ΝΒ-UVB σε αυτές τις περιοχές που συνήθως ανταποκρίνονται ελάχιστα στη συμβατική θεραπεία. Το MEL 308nm μπορεί να διαθέτει ορισμένα πλεονεκτήματα σε σχέση με το laser: χαμηλότερη πυκνότητα ισχύος και συνεπώς μειωμένο κίνδυνο ατυχημάτων εξαιτίας της υπερβολικής έκθεσης, μεγαλύτερο πεδίο ακτινοβολίας με δυνατότητα θεραπείας μεγαλύτερων περιοχών την ίδια στιγμή, και συντομότερη διάρκεια θεραπείας. Πιο πρόσφατα, αναπτύχθηκαν συσκευές που χορηγούν MEL 308nm στο δέρμα μέσω μιας οπτικής ίνας ή με ένα μικρότερο εργαλείο χειρός: αυτό προσφέρει τη δυνατότητα θεραπείας τόσο μικρών, όσο και μεγαλύτερων βλαβών.

Το κόστος αυτών των συσκευών είναι χαμηλότερο σε σχέση με αυτό των lasers, και απαιτούν λιγότερο συχνή συντήρηση. Παρ’ όλα αυτά, είναι απαραίτητη μία συγκριτική μελέτη (excimer laser 308nm έναντι excimer λάμπα 308nm) σε μεγαλύτερο πληθυσμό, με στόχο την εξακρίβωση της αποτελεσματικότητας αυτών των δύο πηγών.

Excimer laser/λάμπα έναντι NB-UVB

Ένα σημαντικό θέμα είναι να αποδειχθεί η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα των πηγών excimer υψηλής ισχύος σε σύγκριση με τη συμβατική NB-UVB. Αρχικές έρευνες έχουν διεξαχθεί για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με excimer laser 308nm, ίσως και περισσότερες από όσες για την φωτοθεραπεία NB-UVB. Ωστόσο, αυτές οι έρευνες συνέκριναν ομάδες ασθενών, όχι αποτελέσματα άμεσα συγκρίσιμα στον ίδιο τον ασθενή. Μία πρόσφατη έρευνα απέδειξε τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της θεραπείας με excimer laser 308nm σε σχέση με τη φωτοθεραπεία NB-UVB, επειδή επιφέρει μία ταχύτερη και βαθύτερη επαναμελάγχρωση. Η σύγκριση έγινε σε 23 ασθενείς με συμμετρικές βλάβες λεύκης που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με laser 308nm ή με NB-UVB σε πρόγραμμα συνεδριών διάρκειας 2 εβδομάδων με μέγιστο σύνολο 20 θεραπειών. Μία παρόμοια μελέτη σύγκρισης αριστερής-δεξιάς πλευράς διεξήχθη ακόμα πιο πρόσφατα συγκρίνοντας τη θεραπευτική δράση του MEL 308nm έναντι της συμβατικής NB-UVB σε 21 ασθενείς με συμμετρικές βλάβες λεύκης. Στο τέλος της μελέτης (διάρκειας 6 μηνών), το 37,5% των βλαβών που είχε θεραπευτεί με MEL 308nm και μόνο το 6% των βλαβών που είχε θεραπευτεί με NB-UVB παρουσίασαν άριστη επαναμελάγχρωση.

Αυτές οι δύο συγκριτικές μελέτες συνιστούν ότι η θεραπεία με laser ή MEL 308nm μπορεί να επιτρέψει την επαναμελάγχρωση μέσα σε συντομότερο χρονικό διάστημα, σε σχέση με τη φωτοθεραπεία NB-UVB. Επίσης, η ταχεία έναρξη της επαναμελάγχρωσης μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο για την ενίσχυση του κινήτρου και της συμμόρφωσης του ασθενούς.

 

 

Λάμπες τόξου υδραργύρου

Διαφορετικές συσκευές εξοπλισμένες με υψηλής πίεσης λάμπες τόξου υδραργύρου υπάρχουν τώρα διαθέσιμες για την στοχευμένη φωτοθεραπεία. Συνήθως η ακτινοβολία εκπέμπεται στο δέρμα μέσω μιας οπτικής ίνας. Με βάση το φάσμα εκπομπής αυτών των λαμπτήρων, αυτή η φωτοθεραπεία αναφέρεται ακόμα ως «στοχευμένη υπεριώδης ακτινοβολία Β ευρέως φάσματος». Ενδιαφέροντα αποτελέσματα έχουν παρουσιαστεί για τη λεύκη με μία υψηλής πίεσης λάμπα υδραργύρου ικανή να εκπέμπει τόσο UVB, όσο και UVA (Dua-Light TheraLight Inc. Carlsbad, CA). Η παραγωγή ισχύος φάσματος αυτής της ακτινοβολίας UVB αγγίζει νούμερα ανάμεσα 302 και 312nm, με μέσο υπολογισμένο ερυθηματώδες μήκος κύματος τα 304nm. Η υψηλή παραγωγή ισχύος αυτής της συσκευής επιτρέπει ακτινοβολία UVB 100mJ/cm2 που λαμβάνει χώρα μέσα σε σχεδόν 0,7s. Η υπεριώδης ακτινοβολία διαχέεται μέσα από ένα άνοιγμα τετραγώνου μεγέθους 1,9Χ1,9cm. Οι Asawanonda και συνεργάτες ανέφεραν την εμπειρία τους με 6 ασθενείς και 29 βλάβες που θεραπεύτηκαν με στοχευμένη φωτοθεραπεία με UVB ευρέως φάσματος. Οι θεραπείες πραγματοποιούνταν δύο φορές τη βδομάδα για διάστημα 12 εβδομάδων. Ένας βαθμός επαναμελάγχρωσης επιτεύχθηκε σε όλους τους ασθενείς. Το ξεκίνημα της επαναμελάγχρωσης εμφανίστηκε από την τρίτη κιόλας βδομάδα της θεραπείας σε ορισμένους ασθενείς. Σύμφωνα με αυτά τα αποτελέσματα, η UVB ευρέως φάσματος θα μπορούσε να είναι μία δραστική και ασφαλής μέθοδος για τη θεραπεία της εντοπισμένης λεύκης. Ένα πιθανό πλεονέκτημα είναι ότι αυτές οι λάμπες τόξου υδραργύρου είναι λιγότερο ακριβές και απαιτούν μικρότερη συντήρηση σε σχέση με τις συσκευές excimer.

Μία άλλη λάμπα, παρόμοια με την προαναφερθείσα, έχει χρησιμοποιηθεί με ενδιαφέροντα αποτελέσματα για την ψωρίαση, αν και η μέχρι τώρα βιβλιογραφία δεν προσφέρει επιβεβαίωση και για τη λεύκη. Το σύστημα BClear-Targeted PhotoClearing System (Lumeris Inc, Santa Clara, CA) χρησιμοποιεί μία λάμπα UVB για να παράγει στοχευμένη φιλτραρισμένη ασύμφωνη παλμική ακτινοβολία UVB ευρέως φάσματος ή συνεχόμενη ακτινοβολία UVB στα 290-320nm. Η μέγιστη ακτινοβολία κυμαίνεται ανάμεσα στα 310 και 315nm. Η διάμετρος της δέσμης είναι 16Χ16mm, με διάρκεια παλμού 0,5-2,0s και ροή ενέργειας 50-800mJ/cm2.

Λάμπες πλάσματος

Μία συσκευή φωτοθεραπείας, το σύστημα MultiClear® (CureLight Ltd. USA) παρουσιάστηκε πρόσφατα. Βασίζεται στην προηγμένη τεχνολογία Selective Photo Clearing (SPC™), μία αποκλειστική τεχνολογία που παράγει, μέσω μίας φωτεινής πηγής πλάσματος υψηλής ισχύος, εκπομπή διαφορετικών μήκων κύματος: 296-315, 360-370, και 405-420nm (φωτοδυναμική θεραπεία με κυανό φως). Το σύστημα επιτρέπει την επιλογή υψηλής έντασης UVB, UVA και ένα συνδυασμό στοχευμένης UVB και UVA1 που διανέμονται μέσω ενός εύκαμπτου οδηγού φωτός, με διάμετρο δέσμης 23Χ23mm. Η UVA1 και η UVB μπορούν να δράσουν συνεργικά για να προκαλέσουν επαναμελάγχρωση στη λεύκη σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (αδημοσίευτα στοιχεία). Η αποτελεσματικότητα αυτής της συσκευής φωτοθεραπείας πρέπει να αποδειχτεί σε κλινικές μελέτες για τη λεύκη και άλλες παθήσεις.

Μικροφωτοθεραπεία

Η μικροφωτοθεραπεία βασίζεται στη φωτοέκθεση που περιορίζεται σε καλά καθορισμένες περιοχές, προλαμβάνοντας τις παρενέργειες που σχετίζονται με τη διάχυτη φωτοθεραπεία (φωτογήρανση, ερύθημα και εγκαύματα μεταξύ άλλων). Η λάμπα NB-UVB (Philips TL-10) με μέγιστο μήκος κύματος 311nm, εκπέμπει επιλεκτικά το φως στις λευκές κηλίδες. Επιτρέπει την επίτευξη δραστικής μείωσης της συνολικής δόσης ακτινοβολίας και επομένως περιορίζει τις πιο κοινές παρενέργειες που σχετίζονται με την έκθεση στις υπεριώδεις ακτίνες: υπερβολικό μαύρισμα στο ανεπηρέαστο δέρμα, φωτογήρανση, τηλεαγγειεκτασίες και κίνδυνο νεοπλασμάτων. Επιπλέον, περιορίζει τη χρωματική αντίθεση ανάμεσα στο φυσιολογικό δέρμα και τις περιοχές της βλάβης. Με αυτήν τη θεραπεία, μπορούν να εκπεμφθούν διαφορετικές δόσεις ακτινοβολίας UVB σε διαφορετικές περιοχές του σώματος, βελτιστοποιώντας έτσι τη θεραπεία και φέρνοντάς την στα μέτρα του κάθε ασθενούς. Η αρχική δόση ακτινοβολίας είναι 20% χαμηλότερη σε σχέση με τη MED, που αξιολογείται από την έκθεση του επηρεασμένου και του ανεπηρέαστου δέρματος στις αυξανόμενες δόσεις της UVB (80, 160, 240, 320 και 400mW/cm2) τουλάχιστον τρεις μέρες πριν την έναρξη της θεραπείας. Κατά τη διάρκεια των ακόλουθων συνεδριών, κάθε βλάβη δέχεται ομοιόμορφη ακτινοβολία. Στις «ευαίσθητες» περιοχές (π.χ. βλέφαρα), χρησιμοποιείται το 80% των δόσεων MED. Η δόση της ακτινοβολίας αυξάνεται κατά 20% σε κάθε συνεδρία: όταν εμφανιστεί ερύθημα, η δόση μειώνεται κατά 20% μονάχα στην ερυθηματώδη περιοχή. Ορισμένες δερματικές περιοχές μπορεί να ανθίστανται περισσότερο στη φωτοδιέγερση και άρα να δεχτούν ακτινοβολία υψηλότερης ισχύος (έως και διπλάσια από αυτήν των πιο ευαίσθητων περιοχών). Οι συνεδρίες ακτινοβολίας επαναλαμβάνονται κάθε 21-30 ημέρες, μέχρι να επιτευχθεί η επαναμελάγχρωση, που μπορεί να διαρκέσει από 2 μήνες έως 2 χρόνια. Μία μερική επαναμελάγχρωση παρατηρείται συχνά μετά από 3-6 συνεδρίες (στο 63% των περιπτώσεων), ξεκινώντας δηλαδή μετά μόλις δύο μήνες θεραπείας, που εμφανίζεται ως χρωστική κοιλότητα γύρω από κάθε θυλακικό στόμιο (θυλακική επαναμελάγχρωση) και συνοδεύεται συχνά από εμφανή περιθυλακική επαναμελάγχρωση. Μία φωτογραφική εκτίμηση είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση των κλινικών αποτελεσμάτων, με τη χρήση λάμπας Wood για τους πιο ανοιχτόχρωμους φωτότυπους. Σε μία πρόσφατη μελέτη, 734 ασθενείς δέχτηκαν ακτινοβολία με βάση αυτό το πρωτόκολλο κάθε δύο βδομάδες για 12 συναπτούς μήνες. Στο τέλος της περιόδου μελέτης, το 69,8% των ασθενών (n=510) πέτυχε φυσιολογική επαναμελάγχρωση σε περισσότερες από το 75% των θεραπευμένων περιοχών, το 21,12% (n=155) πέτυχε επαναμελάγχρωση από 50-75% στις θεραπευμένες περιοχές, και μόνο το 9,4% (n-69) εμφάνισε επαναμελάγχρωση χαμηλότερη του 50% (σε πέντε ασθενείς αυτής της ομάδας η λεύκη χειροτέρευσε), χωρίς στατιστική διαφορά ανάμεσα στις περιπτώσεις τμηματικής και μη-τμηματικής λεύκης. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης είναι παρόμοια με αυτά που παρουσιάζει η θεραπεία με ακτινοβολία UVB σε όλο το σώμα σε διεθνείς μελέτες, με το πλεονέκτημα των περιορισμένων παρενεργειών.

Η μικροθεραπεία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με τμηματική λεύκη και αμφίπλευρη συμμετρική λεύκη, όπου η συνολική επηρεασμένη επιφάνεια του δέρματος είναι χαμηλότερη του 20%. Η μοναδική παρενέργεια που έχει αναφερθεί ορισμένες φορές ήταν το παροδικό ερύθημα, που σπανίως ακολουθήθηκε από απολέπιση.

Η μικροθεραπεία, καθώς και άλλες φωτοθεραπείες, δεν χορηγείται σε ασθενείς με ακτινική ευαισθησία (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE), μεγαγχρωματική ξηροδερμία, πορφυρίαση, δερματικές ιικές μολύνσεις), ούτε σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με τοπικούς ή συστηματικούς φωτοευαισθητοποιούς παράγοντες.

Μηχανισμός δράσης των φωτοθεραπειών

UVB στενού φάσματος

Η υπεριώδης ακτινοβολία Β επιφέρει διάφορες βιολογικές επιδράσεις, όπως ερύθημα, υπερπλασία και καρκίνο του δέρματος (μη-μελάνωμα). Σε κυτταρικό επίπεδο, η UVB προκαλεί φλεγμονή και καταστροφή στο DNA. Μηχανισμοί αποκατάστασης του ιστού και του DNA χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια ήπιας έκθεσης στην UVB. Ωστόσο, η παρατεταμένη έκθεση στη UVB προκαλεί μη-αναστρέψιμη καταστροφή του DNA οδηγώντας στον προγραμματισμένο θάνατο των κυττάρων. Επομένως, η εκτενής έκθεση στη UVB οδηγεί σε καταστροφή του ιστού μέσω φλεγμονής ή απόπτωσης.

Μέχρι στιγμής, λίγα είναι γνωστά για τον μηχανισμό δράσης της NB-UVB στη λεύκη. Μπορεί τα μελανοκύτταρα να στρατολογούνται από το εξωτερικό στρώμα της ρίζας του τριχοθυλακίου για να επαναχρωματίσουν την περιοχή της λεύκης μέσω της δράσης της φωτοθεραπείας. Η αποκατάσταση της λεύκης ξεκινάει μέσω της δραστηριοποίησης και του πολλαπλασιασμού αυτών των μελανοκυττάρων, που στη συνέχεια μεταναστεύουν ανοδικά προς την κοντινή επιδερμίδα, θέτουν εκτός μάχης τις περιθυλακικές χρωστικές νήσους (perifollicular pigmentation islands) και έπειτα κατηφορίζουν προς τη μήτρα της τρίχας για να παράξουν μελανίνη.

Η PUVA δρα διεγείροντας το εξωτερικό στρώμα της ρίζας των μελανοκυττάρων οδηγώντας τα να μεταναστεύσουν στην επιδερμίδα. Η μετανάστευση πιστεύεται ότι οφείλεται στην απελευθέρωση κυτοκινών και φλεγμονωδών μεσολαβητών από τα κοντινά κερατινοκύτταρα. Οι Abdel-Naser και συνεργάτες ανέφεραν ότι η θεραπεία PUVA προκαλεί την απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων στην κυκλοφορία του αίματος, που μπορούν να διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των μελανοκυττάρων και άλλων κυττάρων. Παρομοίως με το φαινόμενο που παρατηρήθηκε μετά από τη θεραπεία PUVA, οι βλάβες της λεύκης που θεραπεύτηκαν με NB-UVB επίσης επαναχρωματίστηκαν με περιθυλακικό μοτίβο, ενώ η επαναμελάγχρωση δεν παρατηρείται σε βλάβες με αμελανωτικές τρίχες. Η NB-UVB διεγείρει επίσης τα μελανοκύτταρα στο εξωτερικό στρώμα της ρίζας των τριχοθυλακίων. Ωστόσο, οι ακριβείς μηχανισμοί της NB-UVB στην επαναμελάγχρωση δεν είναι ακόμα αποσαφηνισμένοι.

Υπάρχουν αποδείξεις που συνιστούν ότι η κινάση εστιών προσκόλλησης (FAK) παίζει καθοριστικό ρόλο στην μορφοτροποποίηση διαφόρων σημάτων που ρυθμίζουν την προσκόλληση και τη μετανάστευση των κυττάρων. Η αυξημένη έξοδος (expression) φωσφορυλίωσης της κινάσης FAK (p125FAK) μπορεί να επηρεάσει έμμεσα τις κυτοσκελετικές πρωτεΐνες που είναι απαραίτητες για τη μετανάστευση των κυττάρων. Οι μητρικές μεταλλοπρωτεϊνάσες (MPPs) είναι μία οικογένεια ενζύμων που συμμετέχουν στην διάσπαση των εξωκυτταρικών συστατικών της μήτρας, όπως του κολλαγόνου, της ζελατίνης και της ινονεκτίνης. Η έξοδος (expression) των μητρικών μεταλλοπρωτεϊνασών αυξάνεται χαρακτηριστικά σε καταστάσεις που σχετίζονται με ενεργή επαναδιαμόρφωση των ιστών και μετανάστευση των κυττάρων. Τα κερατινοκύτταρα και οι ινοβλάστες, φυσικοί κυτταρικοί γείτονες των μελανοκυττάρων, απελευθερώνουν αυξητικούς παράγοντες των μελανοκυττάρων. Ο πολλαπλασιασμός των μελανοκυττάρων ελέγχεται από διάφορες κατηγορίες μιτογόνων: λευκοτριένη (LT) C4 και D4, ενδοθηλίνη-1 (ΕΤ-1) και αυξητικούς παράγοντες τυροσίνης κινάσης, αυξητικό παράγοντα ινοβλάστη (bFGF), παράγοντα βλαστοκυττάρων, αυξητικό παράγοντα ηπατοκυττάρων (HGF), μελανοτροπίνη, επιδερμικό αυξητικό παράγοντα και αυξητικό παράγοντα που προέρχεται από αιμοπετάλια.

Πρόσφατα, οι Wu και συνεργάτες απέδειξαν ότι η ακτινοβολία BV-UVB διεγείρει την απελευθέρωση της bFGF και της ET-1 από τα κερατινοκύτταρα, κάτι που προκαλεί τον πολλαπλασιασμό των μελανοκυττάρων. Επιπλέον, η ακτινοβολία NB-UVB που διεγείρει την έξοδο (expression) της p125FAK στα μελανοκύτταρα και προκαλεί την έξοδο (expression) της MMP2 στους μελανοκυτταρικούς σούπερ-κολυμβητές (melanocyte supernatants) μπορεί να εντείνει τη μετανάστευση των μελανοκυττάρων.

Στοχευμένη φωτοθεραπεία

Πίσω από τους μηχανισμούς που ευθύνονται πιθανά για την αποτελεσματικότητα της συμβατικής ΝΒ-UVB, ορισμένοι επιπρόσθετοι θα μπορούσαν να αξιολογηθούν στην περίπτωση των νέων ισχυρών μονοχρωματικών φωτεινών πηγών, που χρησιμοποιούνται για τη στοχευμένη φωτοθεραπεία. Φωτοβιολογικά, τα μήκη κύματος του excimer laser (308nm) και της NB-UVB (311nm) είναι πολύ κοντά το ένα στο άλλο, και οι θεραπευτικές δράσεις τους παρόμοιες. Πρόσφατα, ο μηχανισμός της υψηλής αποτελεσματικότητας του excimer laser στη θεραπεία της ψωρίασης διερευνήθηκε.

Ο μηχανισμός δράσης στη λεύκη δεν έχει γίνει ακόμα απόλυτα κατανοητός. Η διέγερση της μετανάστευσης και του πολλαπλασιασμού των μελανοκυττάρων από τις προγονικές κοιτίδες (progenitor niches) που βρίσκονται μέσα στα τριχοθυλάκια αποτελεί σίγουρα σημαντικό παράγοντα. Αυτή η διέγερση δεν οφείλεται μονάχα στην άμεση δράση της υπεριώδους ακτινοβολίας στα μελανοκύτταρα, αλλά και στη δράση των κυτοκινών που εκκρίνονται από τα κερατινοκύτταρα. Πρόσφατα στοιχεία πάνω στην αυτοάνοση προέλευση της λεύκης υπογραμμίζουν την πιθανή συνυπαιτιότητα της ανοσοκατασταλτικής δράσης της υπεριώδους ακτινοβολίας στη θεραπεία της λεύκης και επομένως η έντονη προ-αποπτωτική επίδραση του μήκους κύματος 308nm στα Τ-κύτταρα θα μπορούσε να παίζει έναν ρόλο και στη λεύκη. Οι βιολογικές επιπτώσεις της σύμφωνης ακτινοβολίας laser μπορεί να διαφέρουν από αυτές της ασύμφωνης ακτινοβολίας του ίδιου μήκους κύματος. Οι συμβατικές πηγές UVB εκπέμπουν πολυχρωματική, συνεχόμενη, ασύμφωνη ακτινοβολία, ενώ το excimer laser εκπέμπει σύμφωνη, μονοχρωματική, UVB ακτινοβολία σε βραχύς παλμούς. Αυτό επιτρέπει τη διαφοροποίηση ορισμένων σημαντικών φωτοθεραπευτικών παραμέτρων, όπως τη συχνότητα και την ένταση των παλμών.

Αυτές οι οπτικές ιδιότητες του excimer laser θα μπορούσαν να το καταστήσουν πιο αποτελεσματικό από την NB-UVB για τη θεραπεία της λεύκης. Δηλαδή, η δυνατότητα χορήγησης υψηλών δόσεων σε ένα σύντομο χρονικό διάστημα θα μπορούσε να αντισταθμίσει τις διαφορές στις βιολογικές επιδράσεις της συμβατικής NB-UVB και αυτές των μονοχρωματικών πηγών excimer. Ακόμα κι αν ο νόμος αμοιβαιότητας Bunsen-Roscoe (BRL) αναφέρει ότι μία συγκεκριμένη βιολογική επίπτωση είναι απευθείας ανάλογη με τη συνολική δόση ενέργειας ανεξάρτητα από τον τρόπο χορήγησης, σε ορισμένες περιπτώσεις έχει αποδειχτεί ότι δεν ισχύει και αυτό θα μπορούσε να συμβαίνει και στην περίπτωση των επιπτώσεων του excimer laser.

Παρενέργειες φωτοθεραπειών

UVB στενού φάσματος

Συμπληρώστε το ατομικό ιατρικό ιστορικό για θεραπεία λεύκηςΗ UVB στενού φάσματος, καθώς και οι στοχευμένες φωτοθεραπείες, είναι σε γενικές γραμμές καλά ανεκτές. Η πιο συνήθης οξεία ανεπιθύμητη αντίδραση είναι το ερύθημα που προκαλείται από την υπεριώδη ακτινοβολία στο δέρμα της λεύκης, το οποίο εξαρτάται τόσο από τον τύπο του δέρματος (οι ασθενείς με τύπο δέρματος Ι και ΙΙ εμφανίζουν ηπιότερο ερύθημα στην περιοχή της βλάβης σε σχέση με τους πιο σκουρόχρωμους τύπους δέρματος) και τη δόση της υπεριώδους ακτινοβολίας. Το ερύθημα από τη UVB εμφανίζεται συνήθως 12-24 ώρες μετά την ακτινοβολία και υποχωρεί μέσα στις επόμενες 24 ώρες. Καθώς οι ασθενείς δεν υποβάλλονται σε θεραπεία σε διαδοχικές μέρες, το ερύθημα που προκαλείται από την τελευταία έκθεση στη UVB συνήθως έχει εξαφανιστεί πριν την έναρξη της επόμενης θεραπείας. Επομένως, είναι σημαντικό να ερωτηθούν οι ασθενείς αν και σε τι έκταση ανέπτυξαν ερύθημα ως αποτέλεσμα της προηγούμενης ακτινοβολίας. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ωστόσο ότι μία ήπια αντίδραση ερυθήματος στην περιοχή της βλάβης αποτελεί έναν καλό οδηγό για την κατάλληλη δοσιμετρία. Η φωτοευαισθησία που προκαλείται από φάρμακα δεν αποτελεί συνήθως πρόβλημα, καθώς τα περισσότερα φάρμακα έχουν το φάσμα δράσης τους στα μακρύτερα μήκη κύματος της υπεριώδους ακτινοβολίας (UVA).

Άλλες ασυνήθιστες παρενέργειες περιλαμβάνουν την επαναδραστηριοποίηση της μόλυνσης του απλού έρπητα (herpes simplex), τη ξηρότητα του δέρματος, ή την πρόκληση πολύμορφου φωτοεξανθήματος στην αρχική φάση της θεραπείας. Δεδομένου ότι οι δόσεις που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της λεύκης είναι χαμηλότερες από αυτές που χρησιμεύουν για τη διαχείριση της ψωρίασης, είναι μικρές οι πιθανότητες για οξείες και μακροχρόνιες παρενέργειες.

Οι κύριοι πιθανοί μακροχρόνιοι κίνδυνοι της θεραπείας με NB-UVB σχετίζονται με καρκινογένεση λόγω υπεριώδους ακτινοβολίας. Το ηλιακό φως και η θεραπευτική υπεριώδης ακτινοβολία είναι γνωστό ότι μπορούν εν δυνάμει να προκαλέσουν καρκίνο του δέρματος, κυρίως ακτινική κεράτωση και ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα. Αξίζει να σημειωθεί σε αυτό το σημείο ότι παραδόξως ο καρκίνος του δέρματος μοιάζει να εμφανίζεται σπανίως σε δέρμα με λεύκη παρά την έλλειψη προστασίας από τη μελανίνη απέναντι στην υπεριώδη ακτινοβολία. Αυτό το φαινόμενο θα μπορούσε να συσχετιστεί με την επιδερμική υπερρύθμιση του άγριου τύπου p53 στη λεύκη.

Το μεγαλύτερο μέρος πληροφοριών σχετικά με τον κίνδυνο καρκινογένεσης εξαιτίας της ακτινοβολίας UVB έρχεται από μελέτες σε ασθενείς με ψωρίαση. Πρόσφατες ανασκοπήσεις στη βιβλιογραφία συνιστούν ότι η εκδήλωση δερματικού καρκίνου λόγω θεραπείας με UVB είναι χαμηλή. Επομένως, η UVB μπορεί να θεωρηθεί μία σχετικά ασφαλής θεραπεία σε ό,τι αφορά τους πιθανούς μακροπρόθεσμους κινδύνους. Μία κρίσιμη αξιολόγηση του κινδύνου καρκινογένεσης λόγω έκθεσης σε NB-UVB σε σύγκριση με αυτόν της έκθεσης σε BB-UVB κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο κίνδυνος καρκίνου συγκρίσιμων θεραπευτικών δόσεων σε αυτά τα δύο μήκη κύματος είναι θεωρητικά παρόμοιος και πολύ χαμηλότερος σε σχέση με αυτόν της PUVA. Δύο αρχικές μελέτες παρακολούθησης πιθανής καρκινογένεσης εξαιτίας θεραπείας με NB-UVB δημοσιεύτηκαν πρόσφατα. Η πρώτη δεν εντόπισε καμία απόδειξη για αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του δέρματος, ενώ η δεύτερη υποδεικνύει μία ελαφριά αύξηση στον σχηματισμό βασικοκυτταρικού καρκινώματος (αλλά όχι ακανθοκυτταρικού καρκινώματος ή κακοήθους μελανώματος). Παρ’ όλα αυτά, θα πρέπει να σημειωθεί ότι θα χρειαστούν μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες με μακρά διαστήματα παρακολούθησης για να διαπιστωθεί επακριβώς η πιθανότητα καρκινογένεσης που σχετίζεται με τη φωτοθεραπεία της NB-UVB.

Στοχευμένη φωτοθεραπεία

Η μεγαλύτερη παρενέργεια της στοχευμένης φωτοθεραπείας είναι το ερύθημα. Οι υψηλότερες θεραπευτικές δόσεις χορηγούνται συνήθως όταν γίνεται θεραπεία μονάχα στην περιοχή της βλάβης. Επομένως, η ερυθηματώδης αντίδραση μπορεί να προκληθεί πολύ συχνά και με μεγαλύτερη ένταση σε σχέση με τη φωτοθεραπεία της NB-UVB. Παρ’ όλα αυτά, αυτές οι αντιδράσεις περιορίζονται σε μικρές περιοχές του θεραπευμένου δέρματος και δεν επηρεάζουν τη γενική καλή υγεία του ασθενούς.

Greek Flag

ΑΘΗΝΑ

Λεωφ. Βασ. Σοφίας 49, Αθήνα
Στάση Μετρό "Ευαγγελισμός"
Parking: Polis Park (Σταθμός Ριζάρη)

Τ: 210 72 42 600
    210 72 34 230

English Flag

LONDON

33 Cavendish Square, Marylebone
W1G 0PW

Τ: +44 (0) 20 8144 8494

Greek Flag

ΜΑΡΟΥΣΙ

Λεωφ. Κηφισίας 71, Μαρούσι
Δαχτυλίδι Αττικής Οδού
(Έξοδος 11 "Κηφισίας" - Προς Αθήνα)
15 θέσεις parking
Στάση Προαστιακού "Κηφισίας"

Τ: 210 61 00 900

Greek Flag

ΓΛΥΦΑΔΑ

Λεωφ. Βουλιαγμένης 96

Τ 210 96 06 600

Λειτουργούμε καθημερινά,
Δευτέρα – Παρασκευή, ώρες 9πμ έως 9μμ
Σάββατο, ώρες 10πμ έως 6μμ

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΕΙΣ

tuv certification elitour certification