ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ LASER ΑΠΟΤΡΙΧΩΣΗ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Τύπος τρίχας:

2. Χρώμα τρίχας:

3. Όταν εκτεθείτε στον ήλιο χωρίς προστασία για περίοδο 1 ώρας περίπου το δέρμα σας:

4α.  Περιοχή που επιθυμείτε να αποτριχώσετε (πρόσωπο)

4β. Περιοχή που επιθυμείτε να αποτριχώσετε (σώμα)

5. Έχετε ιστορικό χηλοειδούς (ουλής);

6. Έχετε λάβει ρετινοειδή (ειδικά χάπια κατά της ακμής, δηλαδή ισοτριτενοϊνη) το τελευταίο 6μηνο;

7. Πότε εκτεθήκατε στον ήλιο για πολλές ώρες, τελευταία φορά;

8α. Αν και πότε χρησιμοποιήσατε οποιαδήποτε κρέμα μαυρίσματος:

8β. Αν και πότε χρησιμοποιήσατε ταμπλέτες μαυρίσματος:

8γ. Αν και πότε χρησιμοποιήσατε αιθέρια έλαια:

8δ. Αν και πότε χρησιμοποιήσατε υπεριώδη ακτινοβολία (solarium):

9. Έχετε φωτοευαισθησία;

10. Είστε έγκυος; (Μόνο για γυναίκες)

11. Έχετε ιστορικό πολυκυστικών ωοθηκών; (Μόνο για γυναίκες)

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.