ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΩΡΙΑΣΗ – ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Ατομικό Ιατρικό Ιστορικό για την Ψωρίαση

Η ζωή με την ψωρίαση ενέχει διάφορες προκλήσεις. Μερικές φορές είναι πολύ δύσκολο να γνωρίζουμε τι πρέπει να περιμένουμε. Συμπληρώστε το παρακάτω σύντομο ερωτηματολόγιο με κάποιες βασικές πληροφορίες και καλέστε μας για να προγραμματίσουμε ένα ραντεβού ώστε να συζητήσουμε από κοντά την δική σας περίπτωση και τις κατάλληλες θεραπευτικές επιλογές.

If you are a human and are seeing this field, please leave it blank.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Πότε έγινε η διάγνωση της ψωρίασης;

0-3 χρόνια
3-6 χρόνια
6-9 χρόνια
10+ χρόνια

2. Πόσο καιρό έχετε ψωρίαση;

0-3 χρόνια
3-6 χρόνια
6-9 χρόνια
10+ χρόνια

3. Πόσο σοβαρή είναι η ψωρίαση;

Ήπια
Μέτρια
Σοβαρή
Δεν γνωρίζω

4. Ποια(ες) από τις ακόλουθες θεραπείες έχετε ακολουθήσει στο παρελθόν;

(Σημειώστε όλες τις επιλογές που ισχύουν)

4. Ποια(ες) από τις ακόλουθες θεραπείες έχετε ακολουθήσει στο παρελθόν; (Σημειώστε όλες τις επιλογές που ισχύουν)

Τοπικά εφαρμοζόμενες κρέμες
Φάρμακα χορηγούμενα από το στόμα
Φωτοθεραπεία
Ενέσιμα φάρμακα
Ολιστική θεραπεία
Άλλο

5. Ποια(ες) από τις ακόλουθες θεραπείες χρησιμοποιείτε επί του παρόντος;

(Σημειώστε όλες τις επιλογές που ισχύουν)

5. Ποια(ες) από τις ακόλουθες θεραπείες χρησιμοποιείτε επί του παρόντος; (Σημειώστε όλες τις επιλογές που ισχύουν)

Τοπικά εφαρμοζόμενες κρέμες
Φάρμακα χορηγούμενα από το στόμα
Φωτοθεραπεία
Ενέσιμα φάρμακα
Ολιστική θεραπεία
Άλλο

6. Πόσο ικανοποιημένος/η είστε από τη θεραπεία που λαμβάνετε έως τώρα;

Πολύ ικανοποιημένος/η
Ικανοποιημένος/η
Δυσαρεστημένος/η
Πολύ δυσαρεστημένος/η

7. Ποια από τις παρακάτω τρεις δηλώσεις περιγράφει καλύτερα την άποψή σας για την ψωρίαση;

Κατανοώ ότι η ψωρίαση είναι μια δερματική πάθηση
Κατανοώ ότι η ψωρίαση είναι μια πάθηση του ανοσοποιητικού συστήματος
Δεν γνωρίζω πολλά για την ψωρίαση και θα ήθελα να μάθω περισσότερες πληροφορίες

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο πελάτης.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Όνομα

Τηλέφωνο *

E-Mail *

Ηλικία *

Περιοχή Κατοικίας *

Μήνυμα

Μία τοπική φωτογραφία του περιστατικού θα ήταν χρήσιμη για την καλύτερη αξιολόγησή του (προαιρετικό)

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.