ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ ΥΠΕΡΤΡΙΧΩΣΗ – ΔΑΣΥΤΡΙΧΙΣΜΟΣ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Η υπερτρίχωση υπάρχει εκ γενετής ή ξεκίνησε στην εφηβεία;

2. Σε ποια σημεία παρατηρείται υπερβολική τριχοφυΐα;

Πρόσωπο

Σώμα

3. Tι τύπο τρίχας έχετε;

4. Τι χρώμα έχει η τρίχα;

5. Έχετε φωτοευαισθησία;

6. Όταν εκτεθείτε στον ήλιο για περίοδο (1) ώρας περίπου το δέρμα σας:

7. Πότε εκτεθήκατε στον ήλιο για πολλές ώρες, τελευταία φορά;

8. Αν και πότε έχετε χρησιμοποιήσει κρέμα ή ταμπλέτες μαυρίσματος;

Αν ναι, πείτε μας πότε

9. Αν και πότε έχετε χρησιμοποιήσει αιθέρια έλαια;

Αν ναι, πείτε μας πότε

10. Αν και πότε έχετε εκτεθεί σε υπεριώδη ακτινοβολία (solarium);

Αν ναι, πείτε μας πότε;

11. Πάσχετε από υποθυρεοειδισμό ή υπερθυρεοειδισμό;

12. Έχετε ιστορικό χηλοειδούς ουλής;

13. Έχετε ενεργή ακμή;

14. Εμφανίζετε ανδρογενή αλωπεκία;

15. Έχετε λάβει ρετινοειδή (ειδικά χάπια κατά της ακμής, δηλαδή ισοτριτενοϊνη) το τελευταίο εξάμηνο;

16. Έχει γίνει πρόσφατος ορμονικός έλεγχος (Για γυναίκες);

17. Υπάρχει σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ( Για γυναίκες);

18. Έχετε ολιγομηνόρροια ή αμηνόρροια (Για γυναίκες);

19. Έχετε κάνει θεραπεία στο παρελθόν κι αν ναι ποια;

Αν ναι, αναφέρετε την θεραπεία:

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.