Dr.Tzermias - Δερματολόγος
You are here: Home / ΦΟΡΜΕΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΙΣΤΟΡΙΚΩΝ / ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΡΙΧΟΠΤΩΣΗΣ

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΡΙΧΟΠΤΩΣΗΣ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Σε ποια βαθμίδα ανήκετε;

2. Κληρονομικότητα

3. Πριν από πόσα χρόνια άρχισε η τριχόπτωση;

4. Από ποια ηλικία άρχισε η τριχόπτωση;

5. Συνεχίζεται η Τριχόπτωση;

Aν ναι, παρατηρείτε τρίχες στο νιπτήρα/μαξιλάρι;

6. Έχετε κάνει θεραπεία για την τριχόπτωση;

7. Έχετε λιπαρότητα στο τριχωτό της κεφαλής

8. Έχετε σμηγματορροϊκή δερματίτιδα στο τριχωτό της κεφαλής;

9. Έχετε ιστορικό έλλειψης σιδήρου (Fe);

10. Πάσχετε από διαταραχές θυρεοειδούς αδένα;

11. Υπάρχει ελλιπής διατροφή;

12. (Για γυναίκες) Υπάρχει πρόσφατη εγκυμοσύνη ή διακοπή αντισυλληπτικών;

13. Υπάρχει ταχεία απώλεια βάρους;

14. Υπήρξε έντονο εμπύρετο επεισόδιο;

15. Πόσο συχνά λούζεστε;

16. Έχετε ενημερωθεί για τις ακόλουθες θεραπείες τριχόπτωσης;

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο Πελάτης.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.