ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ ΣΠΙΛΟΥΣ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Τους έχετε εκ γενετής κι αν όχι πότε εμφανίστηκαν;

Αν εμφανίστηκαν, πότε;

2. Σε ποια ανατομική περιοχή του σώματος εντοπίζονται;

Σε ποια ανατομική περιοχή ακριβώς;

3. Αναφέρετε τον αριθμό σπίλων που έχετε εντοπίσει:

4. Εντοπίζετε φακίδες στην περιοχή της πλάτης ή του στήθους;

5. Προσδιορίστε τις διαστάσεις των βλαβών;

Σε mm:

Σε cm:

6. Οι βλάβες είναι σκούρου χρώματος;

7. Οι βλάβες εξέχουν από την επιφάνεια της επιδερμίδας;

8. Εντοπίζετε παρουσία ακτινικών υπερκερατώσεων;

9. Στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον (Α’-Β’ Βαθμού συγγενείας) υπάρχει ιστορικό μελανώματος;

10. Υπάρχει προσωπικό ιστορικό καρκίνου;

Αν υπάρχει ιστορικό καρκίνου, πείτε μας ακριβώς

11. Έχει υπάρξει τραυματισμός στη βλάβη;

12. Δουλεύατε ή δουλεύεται σε υπαίθριο χώρο; Εάν ναι για πόσα χρόνια;

13. Πώς αντιδρά το δέρμα σας κατά την έκθεση στον καλοκαιρινό ήλιο;

14. Έχετε πάθει σοβαρό έγκαυμα από τον ήλιο;

15. Πόσο συχνά χρησιμοποιείτε αντιηλιακή προστασία όταν εκτίθεστε στον ήλιο;

Σε ανοιχτό χώρο εκτός ηλιοθεραπείας;

Κατά τη διάρκεια ηλιοθεραπείας;

16. Ζήσατε ποτέ για ένα χρόνο ή και περισσότερο σε χώρα με εντονότερη ηλιοφάνεια από τη χώρα που διαμένετε τώρα;

Αν ναι, για πόσα χρόνια;

17. Αναφέρετε πόσες εβδομάδες το χρόνο εκτίθεστε σε ηλιόλουστο μέρος;

18. Εκτίθεστε σε υπεριώδη ακτινοβολία (solarium);

Αν ναι, συμπληρώστε πόσα χρόνια κάνετε τεχνητό μαύρισμα (solarium)

19. Έχει προηγηθεί αφαίρεση σπίλων κι αν ναι πότε και με ποια μέθοδο;

Αν ναι, πείτε μας έτος:

Αν ναι, πείτε μας μέθοδο:

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.