ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΡΟΔΟΧΡΟΥ ΝΟΣΟ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1.Πότε εμφανίστηκε πρώτη φορά;

2. Σε ποια περιοχή του προσώπου εντοπίζεται η βλάβη;

3. Υπάρχει ερυθρότητα στο πρόσωπο;

4. Εμφανίζονται ευρυαγγείες στο πρόσωπο;

5. Εμφανίζονται σπυράκια κόκκινα ή με πύον;

6. Παρουσιάζονται υφέσεις και εξάρσεις;

7. Πόσο διάστημα διαρκούν τα συμπτώματα;

8. Παρουσιάζετε εξάψεις ή αίσθημα καύσου;

9. Έχετε παρουσιάσει κάποιο από τα ακόλουθα στους οφθαλμους;

10. Υπάρχει υπερτροφία και οίδημα στη μύτη;

11. Όταν καταναλώνετε αλκοόλ επιδεινώνονται τα συμπτώματα;

12. Όταν καταναλώνετε πικάντικο φαγητό;

13. Όταν καταναλώνετε ζεστά ροφήματα;

14. Έχετε ακολουθήσει αγωγή με λήψη αντιβιοτικών, ρετινοειδών ή άλλων παραγόντων;

15. Έχετε κάνει ποτέ εξέταση για Demodex folliculorum;

16. Παρακαλώ σημειώστε εάν πάσχετε από τις κάτωθι νόσους:

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.