ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΝΑΔΩΝ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Όταν εκτεθείτε στον ήλιο χωρίς προστασία για περίοδο 1 ώρας περίπου το δέρμα σας:

2. Πότε κάνατε ηλιοθεραπεία τελευταία φορά (πριν πόσες ημέρες, εβδομάδες ή μήνες):

3. Έχετε κληρονομικό ιστορικό ανάπτυξης κηλίδων και λοιπών μελαγχρωματικών βλαβών;

4. Πότε εμφανίστηκαν για πρώτη φορά οι πανάδες;

5. Έχετε φωτοευαισθησία;

Εάν ναι, αναφέρετε:

6. Παίρνετε οποιαδήποτε φάρμακα;

7. Έχετε ιστορικό πολυκυστικών ωοθηκών (Σ.Π.Ω.);

8. Έχετε σταθερό κύκλο (έμμηνο ρύση);

9. Έχετε εμμηνόπαυση;

10. Έχετε ιστορικό θυρεοειδοπάθειας;

11. Έχετε ιστορικό υπερανδρογοναιμίας;

12. Έχετε ιστορικό οποιασδήποτε ορμονικής διαταραχής;

13. Είστε έγκυος;

Αριθμός τοκετών

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.