ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΜΑΛΛΙΩΝ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Έχετε πρόβλημα δερματίτιδας στο τριχωτό της κεφαλής;

Αν ναι, αναφέρετε:

2. Σε ποια βαθμίδα τριχόπτωσης ανήκετε;

3. Έχετε κληρονομικότητα;

4. Έχετε κάνει Μεταμόσχευση Μαλλιών;

5. Έχετε κάνει τοπική αναισθησία παλαιότερα;

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης. 

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (*)


Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.