ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΜΑΥΡΟΥΣ ΚΥΚΛΟΥΣ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

//

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Υπάρχει ιστορικό κληρονομικότητας;

2. Είχατε πάντα μαύρους κύκλους;

Αν όχι, πότε διαπιστώσατε την εμφάνισή τους;

Διαπιστώσατε επιδείνωση του προβλήματος;

3. Υπάρχει Ιστορικό δερματίτιδας στα κάτω βλέφαρα;

4. Διανύσατε / διανύετε έντονη συναισθηματική κατάσταση η οποία εκδηλώθηκε / εκδηλώνετε με κλάμα;

5. Παρουσιάζεται και οίδημα στην περιοχή;

6. Καθαρίζετε την περιοχή πριν τον ύπνο;

7. Χρησιμοποιείται κατάλληλο υλικό (απαλό) για το ντεμακιγιάζ;

8. Χρησιμοποιείτε κατάλληλα προϊόντα ενυδάτωσης για την περιοχή γύρω από τα μάτια κατά τη διάρκεια της νύχτας;

9. Χρησιμοποιείτε προϊόντα κατάλληλα για μαύρους κύκλους;

10. Πως θα χαρακτηρίζατε τη διατροφή σας;

11. Καταναλώνετε τρόφιμα υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι;

12. Καπνίζετε;

13. Πάσχετε από υπέρταση;

14. Αντιμετωπίζετε κάποιο άλλο καρδιοαγγειακό νόσημα;

Αν ναι, αναφέρετε ποιο:

15. Πάσχετε από διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα;

16. Αντιμετωπίζετε πρόβλημα στα νεφρά ή κάποιο σύμπτωμα δυσλειτουργίας τους;

17. Πάσχετε από κάποιο αυτοάνοσο νόσημα;

18. Αντιμετωπίζετε συμπτώματα εποχικών αλλεργιών;

19. Πάσχετε από ρινική λοίμωξη χρόνια ή εποχιακή;

20. Πόσες ώρες κοιμάστε το 24ώρο;

21. Έχει προηγηθεί θεραπεία κι αν ναι με ποια μέθοδο;

Αν ναι, ποια ήταν η μέθοδος που ακολουθήσατε;

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.