ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΕΥΚΗ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1.Πότε εμφανίστηκε η βλάβη;

2. Σε ποια σημεία του σώματος εντοπίζεται;

3. Εντοπίζεται βλάβη στα γεννητικά όργανα;

4. Τι ποσοστό της επιφάνειας του σώματος καλύπτει η βλάβη;

5. Εμφανίζεται λεύκη στα σημεία όπου έχει προηγηθεί μικροτραυματισμός;

6. Στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον (Α’-Β’ Βαθμού συγγενείας) παρουσιάζονται όμοιες δερματικές βλάβες;

7. Πάσχετε από κάποιο άλλο αυτοάνοσο νόσημα;

8. Πάσχετε από διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα;

9. Έχετε προβεί σε θεραπεία παλαιότερα;

Αν ναι, αναφέρετε το είδος:

10. Γνωρίζετε για τη μέθοδο φωτοθεραπείας;

11. Γνωρίζετε για τη μέθοδο μικρομεταμόσχευσης;

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.