ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

//

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Σε ποιο σημείο του σώματος εντοπίζεται το πρόβλημα;

2. Η όψη της "φλούδας πορτοκαλιού" στο δέρμα είναι εμφανής μετά από πίεση ή χωρίς πίεση;

3. Υπάρχει κάποια ορμονική διαταραχή;

Αν ναι, τι αφορά;

4. Καπνίζετε;

5. Πόσες φορές εβδομαδιαίως καταναλώνετε γλύκα;

6. Πόσες φορές εβδομαδιαίως καταναλώνετε αλκοόλ ;

7. Πόσο νερό πίνετε την ημέρα (8 ποτήρια νερό αναλογούν σε 1,5 lt νερού);

8. Πως θα χαρακτηρίζατε τη διατροφή σας ;

9. Παίρνετε αντισυλληπτικά χάπια;

10. Γυμνάζεστε;

11. Υπάρχει ταυτόχρονα και τοπικό πάχος;

Αν ναι, που;

12. Αναφέρετε το βάρος και το ύψος σας

Βάρος σε Kg

Ύψος

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.