ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΥΡΥΑΓΓΕΙΩΝ ΠΡΟΣΩΠΟΥ – ΛΑΙΜΟΥ – ΜΠΟΥΣΤΟΥ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Ποιες είναι οι περιοχές που υπάρχει ευρυαγγεία και πρόκειται να αντιμετωπίσουμε;

2. Περιγραφή των ευρυαγγειών χ ανατομική περιοχή

Κόκκινες γραμμοειδείς:

Μπλε γραμμοειδείς:

Σχήμα αράχνης ή αστεριού:

Πολλαπλές, πολύ λεπτές διασταυρούμενες:

3. Όταν εκτεθείτε στον ήλιο χωρίς προστασία για περίοδο 1 ώρας περίπου το δέρμα σας:

4. Πότε κάνατε ηλιοθεραπεία τελευταία φορά (πριν πόσες ημέρες, εβδομάδες ή μήνες):

5. Αν υπάρχει στην ίδια περιοχή:

Φωτογήρανση:

Μέλασμα:

Υπερμελάγχρωση:

Πρόσφατη έκθεση ήλιο:

6. Υπάρχει κληρονομικότητα;

7. Πότε εμφανίστηκαν;

8. Υπάρχει ιστορικό φωτοευαισθησίας;

9. Εκτίθεστε πολύ στον ήλιο ή σε έντονη ζέστη για αισθητικούς λόγους;

10. Εκτίθεστε πολύ στον ήλιο ή σε έντονη ζέστη λόγω φύσης εργασίας;

11. Κάνετε χρήση σολάριουμ ή σκευασματων για μαύρισμα;

12. Πίνετε αλκοόλ;

13. Πάσχετε από υπέρταση ή σακχαροδιαβήτη;

14. Λαμβάνετε αυτό το διάστημα φάρμακα όπως: κορτιζόνη, αντισυλληπτικά, υπερτασικά, αντιπηκτικά κλπ;

15. Υπάρχει ιστορικό Ροδόχρου Νόσου, Σμηγματορροϊκής Δερματίτιδας, Ν.Cushing, N.Addison, Ν. Civatte, Ερυθ. Λύκου κλπ;

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.