ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΒΟΤΟΥΛΟΝΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ – Β.Τ. (BOTOX DYSPORT)

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Έχετε ξανακάνει Β.Τ.;

2. Έχετε δυναμικές ρυτίδες έκφρασης στο πρόσωπό σας και θέλετε να απαλλαγείτε;

3. Τις τελευταίες δύο εβδομάδες λάβατε αγωγή με τα κάτωθι αντιφλεγμονώδη φάρμακα; Ibuprofen - BRUFEN, ALGOFREN Celecoxib – CELEBREX Naproxen - NAPROSYN, ANAPROX Acetylsalicylic acid - ASPIRIN, SALOSPIR, KALMALIN, ALGON, SPLENTIR, PONOTEX

4. Παίρνετε συμπληρώματα Βιταμίνης Ε;

5. Τις τελευταίες δύο βδομάδες χρησιμοποιήσατε τα κάτωθι καρυκεύματα ή βότανα; Κάρυ Τζίντζερ Κανέλα Κουρκουμάς Πάπρικα Πιπέρι καγιέν

6. Τις τελευταίες δύο βδομάδες, λάβατε κάποιο από τα κάτωθι αντιβιοτικά από του στόματος ή ενέσιμα; Tobramycin - TOBI, BRAMITOP Amikacin - BRIKLIN, AMICASIL, AMIKACIN, AMIKAN, FARCYCLIN, FLEXELITE, KANCIN, LANOMYCIN, ROVERICLIN, UZIX Kanamycin Clindamycin - SOTOMYCIN, DALACIN C, CLIDACIN Gentamicin – GARAMYCIN Neomycin - NINEMYCIN, NETROMYCIN

7. Πού σας ενδιαφέρει να εφαρμοστεί το Botox;

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ


Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.