ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΚΜΗ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Ποιες είναι οι περιοχές που υπάρχει ακμή και πρόκειται να αντιμετωπίσουμε;

2. Περιγραφή των βλαβών

3. Τύπος δέρματος

4. Έχετε ιστορικό πολυκυστικών ωοθηκών (Για γυναίκες);

5. Υπάρχει κληρονομικότητα;

6. Από ποια ηλικία άρχισε η ακμή;

7. Έχετε πάρει τοπική αγωγή/φάρμακα από το στόμα στο παρελθόν;

8. Υπάρχει ιστορικό φωτοευαισθησίας;

9. Εφαρμόζετε αυτόν τον καιρό κάποια τοπικά σκευάσματα στο δέρμα;

10. Χρησιμοποιείτε καλλυντικά κατάλληλα για δέρμα με ακμή;

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.