ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΥΡΥΑΓΓΕΙΕΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Όταν εκτεθείτε στον ήλιο χωρίς προστασία για περίοδο 1 ώρας περίπου το δέρμα σας:

2. Πότε κάνατε ηλιοθεραπεία τελευταία φορά (πριν πόσες ημέρες, εβδομάδες ή μήνες):

3. Έχετε ιστορικό φλεβίτιδας;

4. Έχετε ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής ανεπάρκειας;

5. Έχετε φωτοευαισθησία;

6. Παίρνετε κάποιο φάρμακο από το στόμα;

7. Έχετε ιστορικό ορθοστασίας;

8. Έχετε κάνει χρήση αντισυλληπτικών χαπιών στο παρελθόν;

9. Παίρνετε τώρα αντισυλληπτικά;

10. Έχετε ιστορικό ηπατίτιδας;

11. Έχετε ιστορικό AIDS;

12. Έχετε ιστορικό Επιληψίας;

13. Έχετε ιστορικό χηλοειδούς (ουλής);

14. Είστε έγκυος;

Αριθμός τοκετών:

15. Έχετε ιστορικό κάποιου από τα ακόλουθα:

16. Κάνετε χρήση αλκοόλ; Εάν ναι, σε ποιο βαθμό;

17. Περιγραφή της περιοχής και του προβλήματος

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης.