ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΜΑΛΛΙΩΝ

Συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο και θα επικοινωνήσουμε άμεσα για την ενημέρωσή σας.

Το τεστ και η αξιολόγηση γίνεται βάση Διεθνών Ιατρικών Προτύπων.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά

1. Έχετε κάνει τοπική αναισθησία παλαιότερα;

2. Παρουσιάσατε κάποιο πρόβλημα;

Αν ναι, αναφέρετε:

3. Έχετε προβλήματα αλλεργίας;

Αν ναι, αναφέρετε:

4. Λαμβάνετε αυτήν την περίοδο φάρμακα;

Αν ναι, αναφέρετε:

5. Λαμβάνατε παλαιότερα κάποια φάρμακα;

Αν ναι, αναφέρετε:

6. Έχετε πρόβλημα με την καρδιά σας;

Αν ναι, αναφέρετε:

7. Έχετε πρόβλημα υπέρτασης;

Αν ναι, αναφέρετε:

8. Έχετε πρόβλημα σακχαροδιαβήτη;

Αν ναι, αναφέρετε:

9. Έχετε πρόβλημα νεφρών;

Αν ναι, αναφέρετε:

10. Έχετε πρόβλημα με τον θυρεοειδή;

Αν ναι, αναφέρετε:

11. Έχετε πρόβλημα με το συκώτι (ήπαρ);

Αν ναι, αναφέρετε:

12. Έχετε περάσει ποτέ ηπατίτιδα;

Αν ναι, αναφέρετε:

13. Έχετε πρόβλημα δερματίτιδας στο τριχωτό της κεφαλής;

Αν ναι, αναφέρετε:

14. Κάνετε καλή επούλωση των τραυμάτων σας;

Αν ναι:

15. Όταν τραυματίζεστε το αίμα σταματά σχετικά γρήγορα (π.χ στα πρώτα 3-5 λεπτά);

Αν ναι:

16. Πίνετε οινοπνευματώδη;

Αν ναι:

17. Καπνίζετε;

Αν ναι:

18. Πότε πήρατε για τελευταία φορά ασπιρίνη;

19. Κάθε πότε παίρνετε πολυβιταμίνες;

20. Έχετε άλλο πρόβλημα υγείας;

Ιστορικό

21. Σε ποια βαθμίδα ανήκετε;

22. Κληρονομικότητα

23. Πριν από πόσα χρόνια άρχισε η τριχόπτωση;

Συνεχίζεται η τριχόπτωση;

24. Θεραπείες στο παρελθόν

Αν ναι:

25. Έχετε κάνει Μεταμόσχευση Μαλλιών;

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Σας υπενθυμίζουμε ότι αυτό το ιατρικό ιστορικό είναι αυστηρά προσωπικό και την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη στοιχείων την έχει αποκλειστικά ο Πελάτης.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Τα πεδία με (*) πρέπει απαραίτητα να συμπληρωθούν για την αποστολή της φόρμας.

Δεσμευόμαστε, στα πλαίσια του ιατρικού απορρήτου, ότι δεν πρόκειται να δημοσιευθούν ή να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία σας για οποιοδήποτε σκοπό πλην της περάτωσης της εν λόγω αξιολόγησης. 

  • Αθηνα

    Λεωφ. Βασ. Σοφίας 49
    Στάση Μετρό "Ευαγγελισμός"
    Parking: Polis Park (Σταθμός Ριζάρη)

    Τ: 210 72 42 600

  • Μαρουσι

    Λεωφ. Κηφισίας 71
    15 θέσεις parking

    Τ: 210 61 00 900

  • Ωραριο Λειτουργιας

    Δευτέρα - Παρασκευή 9πμ - 9μμ
    Σάββατο 10πμ - 3μμ.

IQ - Intensive Quality Dermatology ΑΘΗΝΑ

Λεωφ. Βασ. Σοφίας 49, Αθήνα
Στάση Μετρό "Ευαγγελισμός"
Parking: Polis Park (Σταθμός Ριζάρη)

Τ: 210 72 42 600
    210 72 34 230

E: dr.tzermias@gmail.com

IQ - Intensive Quality Dermatology ΜΑΡΟΥΣΙ

Λεωφ. Κηφισίας 71, Μαρούσι
Δαχτυλίδι Αττικής Οδού
(Έξοδος 11 "Κηφισίας" - Προς Αθήνα)
15 θέσεις parking
Στάση Προαστιακού "Κηφισίας"

Τ: 210 61 00 900

ΩΡΑΡΙΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Λειτουργούμε καθημερινά,
Δευτέρα – Παρασκευή, ώρες 9πμ έως 9μμ
Σάββατο, ώρες 10πμ έως 3μμ

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΕΙΣ